项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。 查看医院计算机系统，抽查10分电子病历。 查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。 查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法，不弄虚作假。 查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。 5 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （六）6.统计室管理。各种统计、编码必须采用信 国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表息 制度。 管 理 4 要点1、6、8达不到扣0.5分； 要点2达不到扣1.5分； 信息科 要点3、5、7达不到扣1分； 要点4达不到扣0.5分。 叶发贵 5月底 (20) 7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。 1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。 3 无电子病历管理规范扣2分，不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分。 无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分。 信息科 叶发贵 5月底 3 财务科 曾耀有 5月底 （七）财 务 2.按照《会计法》、《医院会计制度》和管 《医院财务制度》及国家有关规定、设置理 会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。 (28分) 3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。 4 发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。 财务科 曾耀有 5月底 2 无财务预算，用款无计划扣2分。 财务科 曾耀有 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 5.建立规范的经济活动决策机制和程序，分值 4 检 查 方 法 查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 不符合要求扣2分。 财务科 曾耀有 5月底 （七）重大项目集体讨论后按规定程序报批。实财 行重大经济事项领导负责制和责任追究务 制。 管 理 (28分) 7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。 8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、（八）医 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、疗 保养、维修、更新和应用分析制度。 设 备 管 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的理 规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设(15分) 备。 4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
4 查资料了解重大项目报批程序。 重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。 无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。 发现1例乱收费扣5分。 未配备专职人员扣1分；未明码财务科 曾耀有 5月底 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3 5 查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。 查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历） 财务科 财务科 曾耀有 曾耀有 5月底 5月底 3 查看资料与实地考察。 标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。 财务科 曾耀有 5月底 规章制度与人员职责。 4 设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。 查核3一5件（100万元以上）设备组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。 设备科 黄平光 5月底 4 运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。 大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。 设备科 黄平光 5月底 3 抽查前二年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。 重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。 6
购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。 现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。 设备科 黄平光 5月底 4 设备科 黄平光 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。 现场考察，了解情况。 听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。 ①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；③职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查登记本及问卷调查。 查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。 3 检查项目有一项达不到扣0.5分，无节能评估方案和效果评估扣1分。 总务科 温浩伟 凤凰门诊 梁兵 5月底 （九）2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。 2 2 物资管理不健全，缺1项扣1分。 未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分；不建全扣1分。 治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣1分；一项不符合国家食品安全法不得分。 污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。 总务科 总务科 温浩伟 温浩伟 5月底 5月底 4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患总 者提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满务 足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治管 疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并理 接受营养科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗膳食就餐率≥80%，患者满意(20率为≥80%。 分) 5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。 3 总务科 温浩伟 5月底 3 总务科 温浩伟 5月底 2 2 3 查资料了解安全保卫组织及相关制组织不健全、制度不落实扣2分。 度是否健全。 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标志清晰，病区内设有安有一项达不到扣1分。 静、禁烟的标志。有严格的探视制度；③医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上。 抽查10名工勤人员的相关知识培训无培训证书者每一人扣0.5分。 证书。 7 总务科 温浩伟 5月底 总务科 温浩伟 5月底 总务科 温浩伟 5月底
二、医疗质量管理（260分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.医疗质量管理体系 分值 检 查 方 法 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料： ①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否?建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面(一) 负责科室的质量管理工作。 医 疗 管 理 （40分） ?医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 ?建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。
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判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗2 安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活2 动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见 查各质量管理组织工作职责、制度4 并执行情况（查活动记录、会议记录）。 要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。 医教科 余思忠 5月底 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。 医教科 余思忠 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 2.全程医疗质量管理与持续改进 分值 检 查 方 法 查阅有关资料，了解： ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。 查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 ?制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 ①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。 医教科 余思忠 5月底 ?健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 (一) 医 疗 管 理 ?开展单病种质量监控管理。 （40分） ?积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。 ?传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。 ?高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。
5 ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。 医教科 余思忠 5月底 3 无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。 质控科 代平 5月底 5 未开展扣4分；无规划、制度扣1分；管理组织未健全扣1分；科室实施不规范扣2分。 质控科 代平 5月底 4 2 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病一项不落实扣1分。 科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。 医疗安全制度不健全或资料查阅有关医疗安全的规章制度、资不全扣1分。（具体见医疗安料和登记本。 全管理扣分标准） 9
防保科 叶威 5月底 医教科 余思忠 5月底