四、医院服务（52分） 项 目 内 容 （一）维 评 审 标 准 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。 分值 3 检 查 方 法 查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否充分发挥维护患者合法权益。 查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护病人合法权益的规范，制度8 并向病人公示。2、了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等知情同意书。 查医院有无公开患者投诉流程，查相5 关材料，了解对投诉是否及时、妥善处理。 2 查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等。 查廉洁行医制度和措施（不得用假5 药、变质药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍费等）。 4 有投诉、必须查核、处理。 判 定 结 果 组织不健全扣1分，不能发挥作用扣1分。 ①无维护病人合法权益规范扣2分；②诊疗服务知情权、隐私权不落实，发现1例扣1分。（以文字资料为依据）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。 无投诉流程扣1分，医疗纠纷处理不及时，发现1例扣1分。 各临床科室 各临床科主任护长 5月底 责任科室 责任人 完成时间 医教科 余思忠 5月底 护 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私患 权、选择权等。按照法律、法规、规章等者 有关规定，进行药品和医疗器械临床试合 验、手术、麻醉、输血及特殊检查、特殊法 治疗等，取得患者的书面知情同意。在医权 务服务过程中，保护患者的隐私。患者知益 情同意告知率100%。 (16分) 3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。 （二）服 务 行 为 和 医 德 3.严禁推诿、拒诊患者。 医 风 4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提(16高患者和社会对医疗的满意度。出院患者分) 对医疗服务满意度≥90%。 5 医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表。 1.执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋取不正当利益。 医教科 余思忠 5月底 无计划、方案、措施等扣3分。 无廉洁行医制度扣1分，发现过期药、变质药扣3分，有假药不给分；发现1人收受红包、回扣经核实后扣5分。 发现有推委、拒诊经核实后不得分。 无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣3分，低于80%不得分。 院办 何大源 5月底 院办 何大源 5月底 院办 何大源 5月底 客服部 郑劲锋 5月底 25
项 目 内 容 评 审 标 准 1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得搞自提高收费标准，不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预约诊疗比例。 2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服分值 检 查 方 法 判 定 结 果 无预约诊疗服务扣3分，无工责任科室 责任人 5月底 3 现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件。 作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，无提高预约收费措施扣0.5分。 客服部 郑劲锋 5月底 2 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就医指南、提供饮水、电话等。 现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、清楚。 缺1项扣1分。 就诊环境不合格扣1分，医疗服务标识不清楚扣1分。 门诊部 宋爱群 5月底 （三）服 务 环 务标识规范、清楚醒目。 4.医疗服务流程规范合理。 2 门诊部 宋爱群 5月底 3 查主要服务流程：急诊、门诊、入院、主要服务流程1项不合格扣1临床等服务流程。 分。 客服部 郑劲锋 5月底 境 5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收和 费、取药、采血等服务，布局合理缩短患服 者等候时间。挂号、划价、收费、取药等务 服务窗口等候时间≤10分钟。 流 6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公程 开收费项目和标准。 (20分) 3 现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医疗价格公示栏等。 现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生化60分钟）；②住院7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短检查、检验报告时间。 3 病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 有一项达不到扣1分。 客服部 郑劲锋 5月底 无价格公示栏，缺1项扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4 现场考察，重点查服务窗口。 有一项达不到要求扣1分。 客服部 郑劲锋 5月底 26
五、教学、科研管理与水平（40分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.有副院长负责教学管理工作，有专职人员管理教学工作。 2.具有承担临床教学任务的能力，包括临床见习、临床实习等。 （一） 3.教学组织健全，有切实可行的教学计划教 并组织实施与评价，有健全的教学工作规学 章制度,建立备课、评教和督导性听课制度管 并有检查和落实。 理 与 水 4.教师队伍稳定：①教学查房和理论教学平 任务由主治医师以上承担 ②临床带任务(10分) 5.住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%。 2 检查相关子资料和培训医生档案；抽查10名住院医师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划轮科及考核。 检查科教处（科）档案及有关资料①继3 续教育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有一项资料不全扣1分，1名住院医师无培训记录扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 由3年以上住院医师承担。 2 查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍组成情况。实地检查抽查2位老师的教学水平。 分值 2 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 查阅资料，了解情况。 查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。 查阅文件及有关资料，抽查教学工作计1项不达标扣1分。 医教科 余思忠 5月底 2 缺一项扣1分。 医教科 余思忠 5月底 教学计划、工作计划、教学制度完备得1分；建立备课、教评、听课制度得1分。 师资队伍一项不达标扣1分； 抽查听课结果优良得1分，合格得0.5分，不合格不得分。 无建立培训档案扣1分； 培训达标率≦100%及合格率≦85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核扣1分。 医教科 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 2 划和组织实施相关资料；相关部门工作记录等。 （二）继续 教育 （10分） 1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医学人材分层次培养体系。继续教育和进修教育规范化、制度化、效果好。 2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人员进行继续教育。 关的资料。 4 查科教处（科）档案及有关资料抽查10名医护人员的继续教育记录。 27
1名无培训记录扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 3.二级医院承担基层培训教育，每年对辖区医务人员培训2次以上。 1.有院领导负责科研管理工作，有专职人员管理科研工作。 2.科研规划、年度规划内容齐全，重点突出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。科研教学经费投入有制度保障。 3.重点学科：地市级1个以上 ，县级2个。 分值 3 3 检 查 方 法 查继续教育文件。 查阅资料，了解情况。 查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录。 查上级管理部门重点学科批文。 判 定 结 果 缺1项扣2分。 一项不达标扣1分。 责任科室 责任人 完成时间 医教科 医教科 余思忠 余思忠 5月底 5月底 5 无科研经费投入扣1分。 医教科 余思忠 5月底 3 1项不达标扣1分。 国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点项目每项得3分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分；厅、市级一般项目每项得1分。总分最高3分。 国家级科技成果二等奖以上或部、省级科技成果一等奖每项项得3分；部、省级科医教科 余思忠 5月底 （三） 科 4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获研 得资助。 管 理 与 水 平 (20分) 5.获得市科技成果三等以上奖励。 3 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。 3 查相关管理部门下达的计划任务书, 立项非资助项目不列入计算。 医教科 余思忠 5月底 技成果二等奖每项得3分；部、省级科技成果三等奖或市级一等奖每项得2分；市级科技成果三等奖以上每项1分。总分最高3分。 医教科 余思忠 5月底 6.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。
3 查阅相关资料。 SCI/EI论文每篇的2分； 医教科 核心期刊论文每篇得0.5分。 28
余思忠 5月底
六、临床科室管理与技术水平（210分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 一.临床科室管理 5 （一） 临 床 1.科室管理 科 室 与 重 点 专 科 (130分) 2.医疗质量与核心制度的管理 20 3 3 4 5 随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场 跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。 ①实行科主任负责制； ②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技术科室资料缺一项扣1分水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，至扣完为止。 医疗质量控制管理等资料。 ③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难缺一种登记本或记录不病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接全扣1分。 班本。 ④各科技术人员齐备， 并配有开展各项诊疗计划的技术人员（不得外借）。 ⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各项诊疗技术操作常规。 ⑥配备开展各项诊疗技术的设备。 抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。 达不到要求或记录不全扣1分。 缺一项扣1分。 诊疗技术的设备不齐全扣1分。 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床 科主任5月底 护长 各临床 科主任5月底 护长 各临床 科主任5月底 护长 每项制度执行缺1次或记录不全扣2分。 各临床科室 各临床 科主任5月底 护长 3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02%
10 检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准1项不达到要求或记录确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时；不全扣2分。 有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 29
手术科 吕波 5月底