（四）住院患者发生压疮的应急管理制度（修） 1、压疮的防范措施
（1）建立病人压疮防范护理程序与工作流程。内容包括：评估的对象、评估方法与时间、预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价。
（2）对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。
（3）对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。
（4）手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。
注意观察发生压疮的高危人群，如：昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；身体瘦弱、营养不良者；水肿病人；疼痛病人；石膏固定的病人；大小便失禁者；发热病人；使用镇静剂的病人。
（5）掌握压疮好发部位。如仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶尾部；侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处；俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处；坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
（6）避免局部组织长期受压。每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次，建立翻身卡。 （7）避免摩擦力和剪切力的作用。防止病人身体滑动，搬动病人时切忌拖、拉、拽，忌使用破损搪瓷便盆，使用便盆忌硬塞、应拉。
（8）保护病人皮肤，避免局部潮湿等不良刺激；促进局部血液循环，可进行预防压疮按摩护理；增进病人营养，改善肌体营养状况；鼓励病人活动。
2、住院患者发生压疮的应急流程：住院患者发生压疮→立即报告护士长→立即报告压疮管理组组长→压疮管理组长组织成员到科室进行调研并制定处理方案→护士长根据方案组织实施→严密观察处理效果并做好记录（并定时向压疮管理组长汇报压疮治疗效果）→严格做好交接班记录→科室讨论→上报护理部。 （四）住院患者发生烫伤的应急管理制度（修） 1、住院患者发生烫伤的防范措施
2、住院患者发生烫伤的应急流程：患者发生烫伤→立即通知医生和护士长→去除热源，
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以流动水冲洗或冰敷局部→评估烫伤程度→观察病情，做好记录→做好交接班及记录→做好解释工作，避免医患冲突→观察处理效果并作好记录→科室讨论→上报护理部。
第二部分 危重症患者应急管理制度
一、急性左心衰（肺水肿）的应急管理制度（修） 1、住院患者发生急性左心衰（肺水肿）防范措施 （1）应严格遵照医嘱进行补液冶疗。
（2）应根据病人的年龄、病情、中心静脉压、血压等控制补液速度。
（3）对心肺功能不全、肺切除手后等特殊病人在补液过程中应严密病人的病情，发现有补液过多、过快的征象应及时调整速度或停止补液。
（4）发现病人有左心衰（肺水肿）的临床表现应及时报告医生并立即备好急救用品，协助医生抢救病人。
2、急性左心衰的应急流程：患者出现呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗等左心衰的临床表现→立即通知医生→做好抢救准备工作→配合医生抢救病人（高流量给氧湿化瓶内加入50%酒精、取半卧位双腿下垂、建立两条静脉输液能道）→遵医嘱及时完成各种处理→严密观察病情并做好记录→安抚病人及家属。 二、住院患者发生心跳骤停应急管理制度（修） 1、住院患者发生心跳骤停的预措施
（1）严密观察重症病人病情，并及时作好记录。
（2）对可能发生心跳骤停的高危患者（急性心肌梗死、房室传导阻滞、窦房结病变、电解质紊乱、妊娠合并心脏病患者等）应做好宣教，告知起居饮食中的注意事项，并要求患者严格执行。
（3）对可能发生心跳骤停的患者，应24小时动态监测生命体征，床旁边备好急救车、除颤仪等急救设施。
（4）发现患者心跳骤停应立即启动心肺复苏急救程序。
2、心跳骤停的应急流程：发现患者出现心跳骤停→立即通知医生→立即启动心肺复苏急救程序→和医生共同抢救病人→遵医嘱及时完成各种处理→严密观察病情并做好记录→安抚家属。
三、休克的应急管理制度（修） 1、住院患者发生休克的预防措施
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（1）使用青霉素前应询问家属史、用药史及过敏史，用药前应做过敏试验，使用过程中备好付肾素。
（2）对使用可能发生过敏性休克药物（如低分子右旋糖干、洁梅素等）的病人，使用早期应严密观察，发现异常现象应及时处理。
（3）对体位性低血压、贫血、使用降压药的病人，加强宣教，做好安全护理。 （4）对休克病人的护理应严格按照休克病人的护理常规进行严密监测，根据监测结果及时调整输液输血速度和血管活性药物的使用。
（5）各种血管介入治疗及手术中，应严格遵守操作规程，防止损伤大血管，引起出血性休克。
2、休克的应急流程：病人发生休克→立即停药（过敏性休克）→通知医生就地抢救（平卧位，立即皮下注射肾酸肾上腺素--过敏性休克，吸氧，建立两条快速输液通道，快速扩容，保暖）→协助医生抢救病人（呼吸心跳停止者，启动心肺复苏急救程序）→遵医嘱及时完成各种处理→严密观察病情并做好记录→安抚病人和家属→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。 四、误吸（窒息）的应急管理制度（修） 1、住院病人发生误吸（窒息）的预防措施
（1）评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。
（2）给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态，食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。
（3）护士协助患者进食，掌握喂食技巧，每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。
（4）气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。
（5）鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。
（6）加强监护、提高急救意识，随时作好抢救准备，对可能发生误吸（窒息）的病人，
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床旁应备好吸引用物和面罩加压给氧用物。
2、误吸（窒息）的应急流程：发生误吸或窒息立即清理口腔内分泌物及呕吐物→开放气道→氧气吸入或面罩加压给氧（切底清除呼吸道内异物和分泌物）→派人通知医生→ 视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→备好抢救物品→监测生命体征并做好记录→通知家属→做好安抚工作。 五、超高热危象的应急管理制度（新增） 1、住院病人发生超高热预防措施
（1）对发热病人，应严格按照发热患者的护理常规进行，体温超过39度应每4小时监测体温一次；体温在38度以下时应每日监测体温4次；体温降至正常水平3日后，改为每日测量一次。
（2）在测量体温的同时应注意患者的面色、脉搏、呼吸及有无出汗等，发现异常应及时报告医生。
（3）体温超过39度时应及时使用物理降温，降温30分钟应复测体温一次，观察降温效果，对物理降温效果差或无效时应及时报告医生。 （4）患者发热时应鼓励多饮水，促进排泄，帮助降温。
（5）对环境应保持通风良好，维持适宜温度，防止环境温度过高影响发热病人散热。 2、住院病人发生超高热的应急流程：发现病人出现超高热现象→立即报告医生→对全身和末梢灼热的患者速迅用冰水擦浴→对末梢冷、寒战的病人迅速用32-35度温水擦浴→将体温降至38.5度左右（防止在短时间内将体温降得太低）→降温效果不好应立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱补液和使用药物降温→观察用药效果和反应→注意保持水电平稳密→切观察病情并做好记录→按发热病人护理常规完成各项护理任务。
六、高血压危象的应急管理制度（新增） 1、住院病人发生高血压危象的预防措施
（1）对高血压病人应严密监测病人的血压，发现血压突然升高应及时报告医生。 （2）严密观察患者的病情变化，高血压患者出现头痛、乏力、视物模糊等症状应及时报告医生。
（3）使用抗高血压药物时，应注意药物的疗效。
（4）对高血压病人应加强宣教，遵医嘱规范用药，不可擅自减量或停药，若有不适应及时报告医护人员。
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（5）保持心情舒畅，避免情绪激动和过度。 （6）注意休息，适当运动，保证充足的睡眠。
（7）清淡饮食，禁高脂、高胆固醇、高盐食品，避免饮咖啡、浓茶等剌激性食物。 （8）春冬季节注意保暖。
2、住院病人发生高血压危象的应急流程：发现病人出现高血压危象→将床头抬高30度，绝对卧床休息→立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱使用降压药物→将血压降至于160/100mmHg→观察用药效果和反应→保持呼吸道畅，给氧→拉起床档，防止坠落床→做好急救准备→切密观察病情并做好记录→安抚病人及家属。 七、高血糖危象的应急管理制度（新增） （一）糖尿病酮症酸中毒
1、住院病人发生糖尿病酮症酸中毒的预防措施
（1）对糖尿病患者应严密监测病人的血糖，发现血糖升高应及时报告医生。 （2）严密观察患者的病情变化，糖尿病患者出现多尿、烦口多饮、乏力等症状应及时报告医生。
（3）病人出现呼吸深大，呼气中有烂苹果味，应警惕发生糖尿病酮症酸中毒。 （4）加强用药宣教，遵医嘱规范用药，不可擅自减量或停药胰岛素，若有不适应及时报告医护人员。
（5）增强体质，预防感染。
2、住院病人发生糖尿病酮症酸中毒的应急流程：发现病人出现糖尿病酮症酸中毒→将床头抬高30度，绝对卧床休息→立即报告医生→建立静脉输液通道→遵医嘱快速输注生理盐水→遵医嘱输液胰岛素→观察输液反应，预防肺水肿→保持水电平稳→监测血糖，注意用效疗效和副反应→保持呼吸道畅，给氧→拉起床档，防止坠落床→做好急救准备→切密观察病情并做好记录→安抚病人及家属。 （二）糖尿病高渗性非酮症昏迷
1、住院病人发生糖尿病高渗性非酮症酸中毒的预防措施
（1）当住院患者出现多尿、多饮、食欲减退等症状时，应及时报告医生，警惕发生糖尿病高渗性非酮症酸中毒。
（2）住院患者突然出现昏迷时，应及时监测血糖并报告医生。
（3）病人出现休克或昏迷，伴有深大呼吸时应警惕发生糖尿病高渗性非酮症酸中毒。 2、住院病人发生糖尿病高渗性非酮症酸中毒的应急流程：发现病人出现糖尿病高渗性
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