十三、手术室护理不良事件报告制度
（1） 制定手术室护理不良事件防范措施，完善专项护理质量管理制
度。
（2） 建立《手术室护理不良事件登记本》，对发生不良事件的当事人，
不良事件发生的原因、经过。结果、处理详细记录。 （3） 发生护理不良事件时，应立即报告护士长，护士长于24小时之
内口头上报护理部，同时给予积极、正确的处理。24小时内上报书面材料，将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
（4） 发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并
指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。 （5） 发生不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、血液、
器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存患者的标本，以备鉴定。
（6） 不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科及相关人员
进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。
十四、手术室压疮、难免压疮登记报告制度
（一）术前评估
(1)手术室护士进行术前访视，需对患者年龄、体态、体质、皮肤状况、营养状况等情况进行评估，对可能发生压疮的高风险患者进行有效告知，术前做到周密准备，规范操作，尽量避免皮肤受损。 （2）术前访视时发现患者皮肤完整性已经受损，应及时与手术医生与病房护士长沟通确认。
（3）术前患者皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，术前方时应进行有效告知。
（4）巡回护士应根据术前评估制度手术护理计划，术前备齐相关用物。
（二）术中护理
（1）对手术患者进行皮肤完整性常规检查。术前已发生皮肤受损的患者，应及时与病房护士长沟通确认，并在《临床护理记录单》上准确记录皮肤受损面积、受损程度等。根据术前制定的护理计划，规范操作，合理安置手术体位，术中密切观察，尽量避免皮肤受损程度进一步加重。
（2）术前皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，巡回护士应在手术开始前填写《手术患者难免压疮申报表》，并在《手术室压疮筛查记录表》上登记患者及手术相关信息。手术室护士长应在手术开始前向护理部申报手术患者难免压疮。根据术前制订的护理计划，有效落实护理措施，在条件允许的情况下为患者实施
适当按摩，保证受压皮肤血液循环，尽量避免皮肤受压。 （三）术后检查
仔细检查患者全身皮肤状况，如发现压疮发生，应立即采取相应措施并向护士长汇报，积极与病房护士长沟通，在《临床护理记录单》上准确记录受损皮肤面积、受损程度等。巡回护士将手术患者信息及压疮发生相关情况形成书面报告经护士长审批后上交护理部。
十五、手术室消毒隔离制度
（1） 手术室成立消毒隔离制度监督领导小组，明确各小组的职责，
根据国家相关部门出台的政策规范结合医院的具体要求，小组成员需制定不断完善医院感染预防与控制相关制度，并检查措施的落实情况。
（2） 专人负责手术室感染监控、评价、资料整理与储存和相关信息
上报工作。
（3） 专人负责手术无菌物品的管理与监测，确保灭菌合格率为100%。 （4） 工作人员按规定路线进入手术室，着装符合要求。严格控制与
管理手术参观人员。
（5） 手术室建筑布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。严格
划分三区，各区域间标志明确。
（6） 按手术切口类别安排I类、II类，III类手术间，特殊感染手术安
排在感染手术间。手术器具及物品一用一洗一灭菌，手术器械及敷料均采用高温高压灭菌，不能经高温高压的物品须采用等离子灭菌、环氧乙烷灭菌、低温灭菌器灭菌。
（7） 手术体位垫（体位支架）规范管理，保证患者一用一洗一消毒，
存放在指定的清洁、干燥、通风的地点，避免手术患者交叉感染。
（8） 规范使用无菌物品。手术过程中，工作人员严格执行无菌技术
操作。
（9） 手术室严格执行卫生、消毒制度。每日手术前后，接台手术之
间进行湿式檫试、清扫、每周一次彻底卫生清扫，各区域使用的扫帚、拖把、抹布严格按区域分开。
（10） 术后器械应按规定流程、路线送往消毒供应中心处置。术
后敷料放于指定地点，按规定处理。手术废弃物置于双层黄色塑料袋，锐气弃于锐气桶，封闭运往指定地点进行处理。 （11） 每月对手术间空气、手术人员的手、无菌物品、物体表面
等进行微生物监测并记录。发现问题，组长组织人员研究讨论，分析问题，提出整改措施，并督促实施。定期做效果评价，并有记录。