谈，松懈崩溃的心情，并借着做些没有竞争性之游戏或拼图，以及轻松的手工艺品，一方面学习重新面对现实、与人接触，渐渐建立良好人际关系，另一方面使身体有机会活动，以促进功能的恢复。更理想的是又习得了一项技能，得以谋生，使伤患者变消极为积极，变悲观为乐观，变退缩为进取，变孤僻为合群，学习与残障为伍而不颓丧。 伤残者职前鉴定
伤残者职前鉴定的目的有三： 1、职前评估。 2、职业训练。
3、职业安插或就业辅导。
伤残患者在职能治疗完成后，如果没有严重之心理障碍，即可准备重新回到家庭及社会。此时，职前鉴定宜愈早开始愈好；患者一旦身体状况改善，朝康复迈进时即应立即接受职前鉴定。担任职前鉴定工作的有职业康复咨商师及职业鉴定师，此外，心理治疗师也会参与。由职业复健咨商师先晤谈患者，身体检查后，即展开职前鉴定的工作，其工作内容如下：
（一）评估患者目前的体能：如残存体能，患肢残障程度，是否影响其返回原来之工作岗位，体能适合于吃重、中等或轻松性质的工作，或者活动性大或活动性小的工作，需不需要使用辅助工具或义肢等。 （二）目前患者职能的评估：
1、利用职业性向测验，如盖比一般性向测验，主在测验患者所能从事工作的能力，如测试机械才能、文书才能及运动速度等。
2、利用数学成就测验，如加州教学成就测验，主在测知患者的算数、英语、一般科学的程度。
（三）兴趣测验：如由库德兴趣纵剖图测验中可看出个人对某种工作的兴趣所在，并了解兴趣测验和职业性向测验有否吻合。原则上，有兴趣从事某种工作，但职业性向测验并无明显意向者比有职业性向而无兴趣者接受职业训练的预后要好。
（四）人格与智力测验：如明尼苏达多种人格测验，这类测验一般皆由心理治疗师来测试，然而有时职业复健咨商师会主动予以测验，因患者的人格和智力程度也是一重要参考资料。
当这些职前鉴定的评估工作完成后，接着即展开职业训练。在训练的过程中，以观察和了解患者之工作兴趣、工作习性和工作耐力与能力为主。例如能否像正常人一样1天工作8小时，1 周工作44小时，工作中有无不良习惯或不专心、无法集中精神专注于工作等。同时，在训练过程中，也可学习和人相处，建立良好的人际关系。职业训练期间的长短，视各个工作的特性和需要而定，短则2-3个月，长则1年不等。训练的单位，依工作之不同，有的在医院，有的在机关单位，有专业的人员予以指导并考核，经常与职业复健咨商师保持联系，以利于后续工作—职业安插之进展。
最后，即进入到职业安插或就业辅导阶段。宜考虑选择合适的工作场所、合理的薪资、合作的老区、合情的管理、合法的保障，并安排个案就业，作生涯安排。原则上，应继续追踪1年，中途如有状况，则必须变更，得斟酌情形处理，一切就绪无问题时，方才结案。
附：各项费用参考 实验室检查：
血常规 22元/次 尿常规 27元/次 便分析 12元/次 血流变 87元/次 血脂 67元/次 肝功九项 62元/次 血气分析 100元/次 尿微量蛋白 15元/次 肾功四项 31元/次 血糖 8元/次 离子四项 28元/次 大生化系列 240元/次 乙肝六项 36元/次 血培养 54元/次 普通细菌培养 54元/次 支原体培养 40元/次 真菌培养 54元/次
心电检查： 床头心电 36元/次 多功能心电 50元/次 影像学检查：X线 胸透 20元/次 胸部正位片 成人 40元/次 14岁以下 35元/次
骨盆正位片 成人 40元/次 14岁以下 35元/次
颈椎正侧位片 60元/次 胸椎正侧位片 70元/次 腰椎正侧位片 70元/次 CT ：颅脑 CT 120元/次 CT增强扫描颅脑 156元/次 体部 CT 240元/次 CT增强扫描体部 312元/次 MRI 核磁 690元/次
彩超检查：彩超彩色图文报告 20元/次 彩超成像费 5元/次
彩超残余尿量测定 20元/次 肝、胆、胰彩超加图文 150元/次 双肾、膀胱、输尿管、前列腺彩超加图文 150元/次
双肾及肾血管彩超加图文 150元/次 彩超双下肢动（静）脉 170元/次 传统康复：按摩（推拿） 23元/次 电针 15元/次 艾灸 8元/次
现代康复：PT(运动疗法) 20元/次 OT（作业疗法）20元/次 ST（语言矫治）20元/次
物理疗法：神经网络重建仪 20元/次 电诊断 40元/次 中频 15元/次 多频 20元/次
超声 20元/次 负压吸引 20元/次 蜡疗20元/次/部位 多频超声联合治疗 30元/次 多频负压吸引联合治疗 30元/次 远红外线按摩床 30元/次 抗痉挛治疗仪20元/次中药熏洗治疗 30元/次 四肢血液循环仪治疗 15元/次 脑机能恢复治疗仪 40元/次多功能止痛及肌肉刺激仪 15元/次 尿失禁治疗仪 30元/次 吞咽反射治疗仪20元/次脊柱康复治疗仪 35元/次 站立床训练6元/天
处置收费：等级护理:一级护理 5元/天 二级护理 3元/天 三级护理 1元/天 床费 50元/天 60元/天 住院检查 3元/天
静脉输液 4元/次 加组 2元/次 肌肉注射 2元/次 试敏 3元/次 吸氧 8元/小时
褥疮（Ⅱ-Ⅲ度）换药 20元/次 康复评价 20元/次 引流管冲洗 20元/次 口腔护理 10元/次 一般专项护理 10元/次 鼻饲 2元/次 导尿 5元/次 会阴护理 10元/次 鼻饲管置管 10元/次 物理降温 10元/次 特殊物理降温 15元/次
出诊（主任医师） 50元/次 出诊（副主任医师） 30元/次 灌肠 30元/次 大抢救 150元/日 中抢救 100元/日 小抢救 50元/日 特殊疾病护理 50元
第二章 脑中风康复流程 第一节 造成脑中风的病因
脑部血管病变或脑部受伤所造成脑的功能变化雷同，而造成脑血管病变的原因有下四大主因： 一. 梗塞
引起梗塞的因素又有下列两种： 1.血栓
血栓是最常见的导因，血栓形成在血管壁，使血流速度减慢或妨碍血液渡过。当脑部发生血栓，该部位之血管因缺乏供血和养分，很快在几分钟内坏死。脑部坏死面积的大小，端赖所可能获得除因脑中风之外的血管供给血量的多少而定。多半老年人的脑部坏死面积会较大些，因为老年人的血管都比较小，侧支血循环差；而年轻型患者则倾向于范围小些，因为其脑部侧支血循环较老年人佳。 2.栓塞
身体其他部位血液内的杂质或血块，经由血液流到脑部血管，造成阻塞，使脑部供血、供氧及供养状况被阻断，引起脑部病变而致偏瘫形成。 二 .出血
出血是指脑部血管破裂，血液流入脑组织内；脑出血所造成的伤害要比阻塞性的严重，因血液凝固后，所形成的血块会对脑造成压迫。出血性脑中风也常伴有高血压病史和动脉硬化现象，皆是易导致血管破裂的因素。年轻型患者常由于动脉瘤而引起出血，动脉瘤通常位于脑部表面，是由血管衍生突出之气球形瘤，一旦破裂，血液常流入蜘蛛网膜下腔出血。患者若遇此种状况，死亡率往往很高，必须以外科手术取出血块，以解救危急。 三.脑部受伤
脑部受伤型中风是因脑部受到撞击，如车祸、由高处跌下伤至脑及运动伤害等。近年来，由于交通发达、车祸频传，此种发生率在年轻患者有年年增高之趋势，是值得重视的。脑部受伤常引致脑水肿，而形成脑部受压因素，造成脑部暂时性缺血或功能不良。待水肿因素消除后，功能会渐渐恢复，约需时4～5个月。一般说来，没有一位脑受伤的病患病情是相似的；最常见引起脑中风的典型部位是中脑动脉处，是脑中风的易发区。 四.其他致因
因脑部长瘤而引起脑中风的情形虽不多见，但也是造成脑中风的因素之一。一旦发生时，其康复处理的方针，大致同于脑中风的康复治疗。其他如动脉硬化、高血压、脑部血管痉挛等也会引发脑血管阻塞或出血。如粥状动脉瘤易在动脉枝或弯曲处形成，造成血管阻塞；患者若有高血脂、三甘油脂偏高倾向，也易得冠状动脉疾病，潜伏着罹患脑中风之危机。慢性高血压会迫使血管受压，增加破裂之趋势；而脑血管痉挛的发生使脑血液流量减少，可引发短暂性脑缺血症状。
脑中风的致因虽然如此之多，但不同部位病变，各有其特殊之功能受到影响，程度也不一，完全依据下列几个因素来判定： 1．脑部受伤侧。
2．病变部位为大脑、小脑或脑干。 3．病变范围。 4．循环状况。
5．病变组织恢复力。
第二节 脑中风及脑受伤的评估
脑中风或脑受伤的症状依发病部位在左脑半球或右脑半球而定。左脑优势半球病变可能会出现沟通（说话、了解、阅读、书写和判断）能力障碍（图14-1），并合并有右侧手脚瘫痪现象；而右脑优势半球病变则有知觉（视觉缺损）及判断力的丧失，且合并左侧手脚瘫痪。左撇或右撇患者，因受左右脑半球的控制，不论惯用右手或左手者，左脑半球皆有管辖，但右脑半球所管沟通功能仅对15%的左撇者有影响。
考虑患者康复开始治疗之时间和计划的拟定，均应先评估患者的身体和心智的功能，此将有助于护理人员加入康复工作，配合其他康复人员及早开始治疗。
一.运动功能丧失
脑中风会造成一侧肢体瘫痪，谓半身不遂，而较轻微的功能丧失则称作轻偏瘫或半身轻瘫。运动功能的丧失将导致肌肉力量降低，翻身或行动皆困难不易；位置转换所能达到的程度也是评估的项目之一。脑中风发生后，患者的肢体功能会历经三个阶段；（1）软弱无力期；（2）痉挛期； （3）恢复期。此三个阶段有时并不明显，有可能在软弱无力期出现痉挛，而肢体能够移动。至于在恢复期，痉挛现象有可能尚存在，而干扰恢复期的进展。
二.运动失调
运动失调是指动作不能顺利完成，出现颤抖或跳跃或动作，且平衡和协调有障碍；病变位置在后脑动脉处时就有明显障碍。
三.阵挛
阵挛常发生于痉挛之后，是一种阵发性痉挛。遇刺激时产生反射作用形成的动作，抖动并合并痉挛状，常无法自我控制；可利用支架予以防范，或以矫形外科手术治疗。
四.感觉障碍
感觉障碍是患侧的肢体对冷、热、触、压、痛及位置的感觉变得较迟钝，甚或完全丧失；因而护理人员宜注意患者此等感觉问题的存在，以防烫伤、褥疮、扭伤等可能的发生。若评估患者有感觉迟钝或丧失的情形，在照护时要备加注意，可将冷、热水装在试管内分别测试患侧肢体的温度感觉。
五.疼痛
脑中风患者常的疼痛部位是患侧的肩部、髋部和颈部；肩部疼痛多因患侧手臂无力、关节活动减少、有粘连或下垂、拉伤肩部韧带所引起，严重者甚至会有肩部脱臼的发生。防范之策有给予肩吊带支托手臂及活动肩关节；视丘征候群也会引致患侧肢体有烧灼及痛感的发生。
六.沟通能力障碍 1.构音困难
因为脑神经受到病变影响，致使控制喉、舌、唇、颊等构音器官的神经失常，在功能上或协调上运用不佳，说话时发不出声音或声音很小、模糊不清，不易清楚地表达已见或意思。左半身不遂和右半身不遂患者皆有可能出现此种情形，并常伴有颜面神经麻痹。
2.失语症系因脑部血管病变影响语言区受损而引起，因为脑病变在大脑部位的位置不尽相同，因而所造成的失语症各有不同型态，其主要型态有下列几种：
（1）魏尼凯氏失语症:一般而言，患者有魏尼凯氏失语症时，其发音器官不受影响，
说话流畅、速度正常，唯独内容空洞，使用的字汇也会有错误，如如叉子说成汤匙；患者也能书写，但同样地文词空乏无意义。主因脑部病变在一颞脑回的魏尼凯氏区,此区是语言接受部位，诠译并收集讯息内容；因此，当功能丧失时，患者就出现答非所问之情况，故又称为接受性失语症。患者的视、听并无缺陷，完全是此区功能丧失所致。
（2）布洛卡氏失语症:典型的布洛卡氏失语症是患者的语言表达慢而有困难，患者仅能说简单或单一的字词，但不能说出一完整句子。若问患者天气如何，他会回答“下雨”，问他今天星期几，他会回答“星期一”，如果鼓励他多说一些，他会说“今天??星期一”；患者也无法重复述说一完整句子，如“今天是星期一”、“今天是雨天”等。但奇特的是，布洛卡氏失语症的患者虽然表达能力会受影响，但却尚能唱歌会作曲，此因失语症病变位置主要在额叶邻侧脑沟之布洛卡氏区，此区主管说话肌肉（咽、喉、口腔）的收缩和协调作用，一旦丧失此功能，患者虽能听懂话语，但口述和书写的表达能力遇有困难，故又称表达性失语症，但智力才能不受影响。
（3）弓状束失语症:脑部病变位置在弓状束，弓状束的功能仿佛是一媒介者，将魏尼凯氏区所接受到的讯息传给布洛卡氏区，患者因接受和表达功能皆正常，所以既能说也听得懂，然而却无法复诵，此又称传导性失语症。
（4）完全性失语症: 大部分人之语言区位于左侧之大脑半球，不论其惯用左手或右手。完全性失语症即是整个大脑半球的语言区全受影响，故又称球性失语症。患者既无法听懂，也无表达，沟通非常困难，是最严重的一种失语症，所需语言治疗的时候也相当长。
不论何种型态之失语症，均应及早开始语言治疗，即使是以“是”、“不是”或以点头、摇头的方式来表达，问话也要以简单为原则。
七.心智功能
主要评估内容包括患者的最近记忆力和过去记忆有否丧失，方向感、注意力的集中和学习动机、判断力、情绪稳定情形（有否出现无意义的笑个不停或有不伤的落泪行为）及应变能力。脑中风或脑受伤患者，经常会出现心智混淆状态，尤其是在急性期阶段，须与老年痴呆症区别之。下列测验有助于康复人员判断患者目前的心智状态，许多医院也常做此等简单测验。测验的10题中，凡答对给1分，答错则给0分。 1．请告诉我你的名字是什么？ 2．你知道今天是星期几吗？ 3．你今年几岁？
4．家中的电话号码是多少？ 5．你现在在什么地方？ 6．国家现任主席是谁？ 7．一年有几天？
8．20减3是多少？再减3又是多少？ 9．倒数1到10一遍。
10. 你认识这五种东西（铅笔、手表、钥匙、百元大钞、梳子）吗？请说出它们的名字。 若患者答错2题以下（8分以上），表示心智功能尚佳；若答错3～4题（6～7分），表示轻微心智障碍；答错5～7题（3～5分），表示中度心智障碍，而答错8～10题（0～2分），则表示严重心智障碍。此简易心智测验，主在了解患者对时间和地方的认识、记忆力有否丧失、计算力有否变差及反应力如何，当然，患者所受过的教育程度宜考虑在