动，以减轻其长期住院或休养期间精神上的苦闷和烦恼。经由娱乐性能的活动，经过长时间和精力的付出后，变成一建设性的职业活动训练；职能治疗并不在于伤残者的手工艺成品好坏，重要的是在治疗过程中，对其身心的帮助。伤残者在初遭到伤残时，心理的变化如悲观、冷漠、绝望等的消极态度，均应在治疗过程中密切观察注意，并协助其度过，否则即为伤残者步向康复之路的障碍。通过职能治疗，让伤残者有机会和他人交谈，松懈崩溃的心情，并借着做些没有竞争性之游戏或拼图，以及轻松的手工艺品，一方面学习重新面对现实、与人接触，渐渐建立良好人际关系，另一方面使身体有机会活动，以促进功能的恢复。更理想的是又习得了一项技能，得以谋生，使伤患者变消极为积极，变悲观为乐观，变退缩为进取，变孤僻为合群，学习与残障为伍而不颓丧。 伤残者职前鉴定
伤残者职前鉴定的目的有三： 1、职前评估。 2、职业训练。
3、职业安插或就业辅导。
伤残患者在职能治疗完成后，如果没有严重之心理障碍，即可准备重新回到家庭及社会。此时，职前鉴定宜愈早开始愈好；患者一旦身体状况改善，朝康复迈进时即应立即接受职前鉴定。担任职前鉴定工作的有职业康复咨商师及职业鉴定师，此外，心理治疗师也会参与。由职业复健咨商师先晤谈患者，身体检查后，即展开职前鉴定的工作，其工作内容如下：
（一）评估患者目前的体能：如残存体能，患肢残障程度，是否影响其返回原来之工作岗位，体能适合于吃重、中等或轻松性质的工作，或者活动性大或活动性小的工作，需不需要使用辅助工具或义肢等。 （二）目前患者职能的评估：
1、利用职业性向测验，如盖比一般性向测验，主在测验患者所能从事工作的能力，如测试机械才能、文书才能及运动速度等。
2、利用数学成就测验，如加州教学成就测验，主在测知患者的算数、英语、一般科学的程度。
（三）兴趣测验：如由库德兴趣纵剖图测验中可看出个人对某种工作的兴趣所在，并了解兴趣测验和职业性向测验有否吻合。原则上，有兴趣从事某种工作，但职业性向测验并无明显意向者比有职业性向而无兴趣者接受职业训练的预后要好。
（四）人格与智力测验：如明尼苏达多种人格测验，这类测验一般皆由心理治疗师来测试，然而有时职业复健咨商师会主动予以测验，因患者的人格和智力程度也是一重要参考资料。
当这些职前鉴定的评估工作完成后，接着即展开职业训练。在训练的过程中，以观察和了解患者之工作兴趣、工作习性和工作耐力与能力为主。例如能否像正常人一样1天工作8小时，1 周工作44小时，工作中有无不良习惯或不专心、无法集中精神专注于工作等。同时，在训练过程中，也可学习和人相处，建立良好的人际关系。职业训练期间的长短，视各个工作的特性和需要而定，短则2-3个月，长则1年不等。训练的单位，依工作之不同，有的在医院，有的在机关单位，有专业的人员予以指导并考核，经常与职业复健咨商师保持联系，以利于后续工作—职业安插之进展。
最后，即进入到职业安插或就业辅导阶段。宜考虑选择合适的工作场所、合理的薪
资、合作的老区、合情的管理、合法的保障，并安排个案就业，作生涯安排。原则上，应继续追踪1年，中途如有状况，则必须变更，得斟酌情形处理，一切就绪无问题时，方才结案。
第三章 烧伤康复流程 第一节 造成灼伤的原因
不论是热伤害或冷伤害皆会引起灼伤，其原因很多，有火烧、热水、热液、电热器、热排气管、热油、化学物品、辐射线（红内线、紫外线、射线）、爆炸、汽油燃烧、触电及冻伤等。
灼伤的发生常是在人为疏忽、不注意而没有心理准备的情况下发生，其造成身体皮肤受伤的严重程度，都相当可怕。当我们了解可能造成灼伤后的原因后，即应采取预防措施，以防范其发生，否则悲剧随时会形成，其损失也不计其数。康复医学强调“预防胜于治疗”，唯有明白原因，了解灼伤之种类，才有助于预防措施的实行。 一．灼伤的种类
灼伤的种类有许多，可依灼伤的原因、皮肤损伤的深度及灼伤的表面积而区分，兹分述于下。
（一）依灼伤的原因分类 １．晒伤
皮肤长时间曝露在阳光或紫外线灯下，引起皮肤有红斑、水泡出现，此种灼伤比较表浅。严重性不大。 ２．火伤
一般医院里的烧伤中心患者有大多数是被火烧伤，此种热伤害，其程度和深度常需要皮肤移植，而死亡率也高。 ３．烫伤
烫伤的面积通常比火伤有限，但也有可能致死。年幼者比较容易发生，常在无意或有意中发生。 ４．热接触伤
皮肤接触到热源的物品，如金属板、电热器物品、热排气管等，通常范围不大，也不易导致死亡，但深度较深，常需植皮。 ５．冷接触伤
皮肤曝露于寒冷中，使微小动脉和小动脉血管急速收缩，造成局部组织缺氧。常发生的部位有手、脚、鼻、耳等处，便真正的并冻伤并不多见。 ６．化学物质灼伤
化学物质的灼伤，依其性质、浓度、接触时间的长短、对组织的穿透力和反应来决定其伤害的程度，发生当时应尽速以水冲洗之，其他处理则与一般灼伤同。 ７．电灼伤
电灼伤有来自低压电、高压电、闪电三种不同类别；低压电通常是家电用品所引起，高压电常发生在工作场所或意外，闪电则是天灾。其中以高压电对组织的破坏最为严重；电灼伤所引发的死亡率甚频见。
（二）依皮肤损伤探度分类 １．第一度灼伤
灼伤仅及于表皮层，常见于因长时间皮肤曝晒强烈阳光下或曝露于热环境、热空气中而产生。皮肤出现红、肿、热、痛，表皮的角质层变得较松，但并不影响皮肤的完整性，无需治疗，7—10天可自然复原，但会在短时间内皮肤呈微褐色，然后再渐渐退去。 ２．第二度灼伤
灼伤达真皮层或更深层，多半是因火烧伤或被热液烫伤。除局部皮肤红、肿、剧痛外、并有水泡形成，主因表皮基底层坏死、组织液渗出，致使表皮与真皮分离而成水泡。若皮脂腺、汗腺、毛囊仍完整是属二度浅灼伤，如果没有感染，历经2周的照顾即可痊愈，但是若血管也受伤，皮肤则呈白色，被列为二度深灼伤，万一感染很容易变成三度灼伤。
３．第三度灼伤
灼伤全皮层，即皮层、真皮、皮下组织和所连带的组织器官皆被伤及。其上皮细胞完全被破坏，伤口颜色不一，可能有白、褐、黑或红色，皮肤下凹、无痛觉；通常受伤部位无法自愈，必须行植皮术来善灼伤伤口，治疗的时间很长，预后也不佳。 第二节 灼伤早期的生理状况
当灼伤发生时抢救送医，以维持患者的生命是当时之首要目标。灼伤后病患早期的生理状况及病情病化，常见的有体液和电解质异常，使循环系统方面出问题。 一．血钠过高
正常人体内血钠离子浓度为135～148m mole/L,而灼伤病患常因表皮受伤，大量水分丧失或其他脱水情形，在未能及时给予适当治疗时，发生血钠过高现象。 二．血钠过低
造成血钠过低的原因是患者大量快速被动性接受无电解质溶液，超乎患者本身需求量，又称水中毒，常发生于儿童。 三．酸中毒
在灼伤的早期最容易发生酸中毒，引发酸中毒的原因是体液补充不当，造成代谢性酸中毒发生，其严重性常与灼伤面积大小有关。 四．贫血
正常的女性血色素为12～16g%,男性为14～17g%.贫血发生在灼伤的初期，有可能是患者在未受伤前即已有贫血的情形，否则即是灼伤所引起的合并症，也可能因为菌血症和内出血等所致。 五．体液不足
灼伤面积愈大，其体液之丧失造成体液不足也愈严重。主因是灼伤后毛细血管的渗透性增加，使毛细血管内液大量漏出到附近组织或挥发（由于没有皮肤保护）。 六．灼伤性体
灼伤性休克的主要原因是体液不足或大量体液不足或大量体液丧失，严重灼伤如达50%～60%，而又未能及时补充水分、电解质或血浆蛋白时，就很可能发生休克。此外，患者由于受到惊吓或过度疼痛时也有可能导致休克。体液的补充，最常采用的是巴克士特公式（Baxter Formu-la）,其体液补充的方式为在第一个24小时内给乳酸林格尔溶液（Lactated Ringer’s;L-R）每4ml/公斤体重/烧伤面积百分比，而不给血浆、血浆氏替品或含葡萄糖溶液，其乳酸要格尔溶液（L-R）的给法为在第一个8小时给全24小时量的确1/2，第二个8小时给全24小时量的1/4，第三个8小时则给全24小时量的1/4。例如一位50公斤体重的患者，灼伤面积达70%，其体液补充以巴克士特公式（Baxter
Formula）来计算，则灼伤24小时内应给溶液：4ml×50×70=14000ml.故在第一个8小时应给7000ml,在第二个8小时应给3500ml,在第三个8小时应给3500ml的体液补充。 而在第二个24小时内才给葡萄糖溶溶液（Dextrose Water）,以维持血钠〈140m mole/L,并补充氯化钾（KCL），使K+值正常，也可以给血浆或血浆代替品，使血浆量达到正常数值。
七．血钾过高
正常的血钾浓度为3.5～5.3m mole/L,血钾浓度若高于5.5m mole/L时，则表示血钾过高。通常血钾过高发生在灼伤48小时内，主因有溶血和组织坏死，细胞被破坏而使细胞内的钾离子释放于血液中。此外，体液不足使得肾衰也会形成血钾过高。
上列七大可能发生的紧急情况，在24～48小时内最常见，也必须予以紧急处理和症状治疗，以防止死亡的发生。当生命被挽救回来，其他康复的工作宜愈早开始愈好，以免畸形的产生。
第三节 影响灼伤预后的因素 灼伤预后的评估，常可从下列几个因素来判定之。
一．灼伤深度：在灼伤种类中依皮肤损伤深度的分类中探讨过，灼伤愈深，预后愈差，死亡率也较大。若有感染而引发败血症，则预后更差。 二．灼伤面积：灼伤体表面积愈广，死亡率愈高。
三．年龄：婴幼儿和老年人对灼伤的耐受性差，其存活率也比不年轻人。比如有一2岁幼儿其第三度灼伤，灼伤面积达5%，此种情形同样发生在一20岁年轻人，则2岁幼儿有死亡之虞，而此年轻人则不算是严重。
四．性别：一般来说，女性比男性对热伤害的耐受性差，但原因不明。身体心像的破坏，对女性的打击甚于男性，心理影响生理，也会影响预后。
五．过去病史：患者过去有心脏血管、肾脏、呼吸系统及新陈代谢等病史时，其预后都会较差些。灼伤所带给心灵上的抨击，有可能使这些病病恶化，引发合并病症。 六．合并病：灼伤发生后，急救措施和立即治疗即全面展开，当情况渐能掌握时，许多合并症相继出现，而这些合并非早期的电解质、水分及感染控制。当今医学的发达进步，灼伤的处理和措施，挽回了不少生命，但却遗留下其他棘手问题，如关节挛缩、难看疤痕、新生疤痕痒及失去头发等。
1、关节挛缩：常发生于严重的灼伤后，其起因于长期间位置的不正确，致使支持组织，如肌肉、肌腱和关节囊缩短。挛缩使得关节运动范围缩小，功能受影响，肢体不能自由完成关节运动。举膝关了为例，倘若患者呈膝半弯休息状态，一段时间后，膝则挛缩成此模样，患者也就无法将脚、伸直，同样情形也可发生于踝关节和髋关节。由于下肢肢体发生挛缩有碍患者行动，而上肢发生挛缩时会使患者上肢肢体伸展空间减少，手部如手腕、手脂功能受影响，日常生活活动，如穿衣、进食和其他各种精细活动无法发挥。位置型挛缩（PositionalContraction）常在急性灼伤和亚急性的治疗时期易形成，主因此期间为在让患者处于舒适或便于处理的状况，便无形中间接导致了另一种问题的产生。 2．疤痕增生：疤痕（Hypertrophic Scars）的增生几乎是每一位灼伤患者的必经过程，疤痕组织的形成是因为胶原（Collagen）纤维在上皮下增生，排列不规则，大量血管在早期以螺纹和结节形状出现而产生，并有组织液存积疤痕部位。胶原中肌纤维母细胞（Myofibroblast）因其含收缩成分，这此皆为形成疤痕增生后造成挛缩的原因。疤痕增
生在外观上难看，又会使关节挛缩，形成功能上的障碍。其形成过程时间是在伤口愈合开始到2个月为癫峰状态，但也有人拖至2后。疤痕增生常发生于关节处居多，因而影响关节运动，使附近肌肉萎缩，其特性是皮肤呈蹼状（Webbing）
3.瘙痒：灼伤发生后伤口逐渐愈合，患者会感到奇痒无比，尤其是在头1年。痒的情形可以局部使用药膏控制，如类固醇（Hydrocortisone）;或服用口服药，如抗组织胺（Antihis-tamine）,Benadryl,Temaril.痒的情况会随时间的久远的渐渐改善，但千万不可抓痒，否则会造成另外一种伤害（疤痕增生）
4．失去头发：烧伤的发生常会将头发一并烧掉，不但形成严重烧伤，外观也不佳，患者在灼伤渐渐复原后，会很在意自己的外表，一顶假发是必要的解决方法。
七．因为灼伤、烧伤致使眼、耳、鼻、唇等感官器官受到伤害，矫形外科、眼科、耳科等必须共同来处理后半段恢复期美容整形工作。一方面促使其功能恢复到最大、最好程度，另一方面则处理外观上的问题，以去除患者的自卑感。
八．除了身体的功能障碍会影响灼伤的预后外，尚有心情绪问题。灼伤后患者的心理会有下列几种现象：
1．立即性恐惧：患者担心自己是否可存活下去、会不会残障及破相等。
2．罪恶感：当烧伤的发生尚有他人时，而患者又正是促使此次烧伤事件的发生者，则患者常会自责，因自己的疏忽造成他人的波及受苦。
3愤怒：无辜因而受害的患者，常会表现强烈的怒意，家属的情绪也相当激动，愤恨肇事者，情绪很难平静下来。
4焦虑：当合并症陆续出现时，患者会担扰病情的变化；而当病情渐渐好转或康复后，患者又会害怕回到出事的工作场所，恐惧灾难再一次发生。
在灼伤的治疗过程中，患者的行为表现很依赖，心态却冷漠或有却缩现象，但也有患者调适的很好。情绪上最大的负担，莫过于意外事件发生所造成心理的压力和灼伤所造成的疼痛，尤其是每当换药时。
第四节 灼伤患者的康复 康复的目标
1．生命的挽救。
2．呼吸和循环系统问题的处理。 3．合并症的预防。
4．灼伤疤痕的产生和处理。 5．灼伤康复工作的实施。 6．社会和心理障碍和调适。 7．出院计划。 康复的处理与护理
灼伤患者住院后，有效的处理治疗和预防措施应立刻开始。康复的处理从住院到出院，甚至到患者返回工作单位皆应参与。由于医学的进步，灼伤的存活率大大提升，但是其合并症所致的残联在所难免，如因位置不当、疤痕、截肢及破相，穿衣不能，手部功能障碍等。一个完整的灼伤康复小组来面对这些问题，解决并处理各种问题是必要的，也是必然的。
灼伤康复成员通常应包括受过灼伤训练的专业外科医师、康复科医师、胸腔科专家、护理人员、物理治疗师、职能治疗师、职能治疗师、社会工作者和外科技术员、营养师、