十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调【现场核查】 1.核查医院药事管理与药物治疗学委员会人员组成人员的资质（院长或分管院长任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员）；符合相关规定。 2.核查医院定期召开专题会议（每年不少【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。 2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。 3.医院药事管理架构图与管理人员、职责一览表。 机制。 于4次）的资料； 3.核查医务部门组织协调、监督以及参与相关事务管理的资料。 【跟踪核实】 1.从医院研究药事管理专题会议所讨论的议题中抽取1个管理措施作为案例，追踪是否有部门抓好落实，评价执行的效果。 2.从医务部门与药学部门协调工作的会议记录中，抽取1个事例作为案例，追踪是否按照各自的职责，落实到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 【跟踪核实】 1.从药事管理年度工作计划（评审前1年度）中抽取1项计划，分别从季度考核总结、年度工作总结中能追踪到该项计划的执行情况。 2.从药学部的药事管理工作评价报告中，抽查1个所提出的存在的主要问题及改进意见，追踪医院药事管理工作会议是否研究，相关职能部门是否按照院务会议决定落实。 4．15．1．2 有药事管理工作制度。 【Ｃ】 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的药事管理制度。 相应的药事管理制度。 2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 2.查看医院制订的药品遴选制度及采购管理流程、操作规范、管理办法。 3.查看医院最新版《药品处方集》和《基3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，本用药供应目录》。 制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4.查看药品采购记录，抗菌药物、抗肿瘤药、血液制剂、生物制剂及高危药品采购4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、目录（以上记录、目录为评审当年的）。 生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【现场核查】1.根据科室提供的目录，按照“一品两规”和相关管理规范，核对抗菌药、抗肿瘤药、心血管药物各10种。2.核查抗菌药物采购品种不超过50种。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【现场核查】 1.核查药事法律法规及相关制度的宣传教育资料。 2.核查对医务人员进行培训的资料。 3.核查医院制订的药事管理监督检查办法中，是否明确了依法管理、规范使用药品的相关规定，并有可干预措施。 【访谈调查】随机抽取5名医务人员（医、护、技、管理、药学人员各1名）了解对药事管理法律法规及相关制度、指导、规范的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【现场核查】 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 根据医院提供的“基本用药目录”，现场核查2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 国家基本药物品种优先使用率≥90％。 【访谈调查】随机询问3名医师（高、中、初级职称各1人），了解对抗菌药物临床应用相关规定的知晓度，知晓率100%。 4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 【Ｃ】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的各级药学专业技术人员职责。 2.医院制订的药学专业人员培养计划与考核办法。 3.药学各岗位专业人员任职条件。 4.药学专业技术人员的技术职称与工作岗4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 位一览表（专职从事临床药学的专业人员≥5人） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2．临床药师具有高等学校临床药学专业或【现场核查】根据医院提供人员名单、学历、毕业学校专业、培训经历、技术职称，现场核查毕业证、学位证、培训证、专业技术职称证等，要求： 1.临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业的人员占科室药学专业人员的比例≥药学专业本科以上学历，经过规范化培训，30％； 不少于5名。 3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4．药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2．落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。 3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 2.经过省级以上（含省级）临床药师培训基地规范化培训的临床药师≥5人； 3.药学部（含各二级学科）学科带头人取得本专业高级职称。 【现场核查】 1.根据医院提供的相关资料，核查相关数据（具有副高以上药学专业技术职务任职资格的占科室卫生专业技术人员比例≥13％（承担全日制教学的医院≥15％）、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%）。 2.核查相关教学、科研设施设备，符合相关教学医院规定的要求。 3.核查医院承担临床药学教育和药物临床应用研究任务的相关资料。 4．15．2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 4．15．2．1 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药【Ｃ】 1．有药品采购供应管理制度与流程，有固【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的药品采购供应管理制度定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。 与流程。