等级医院复审药学检查内容(8)

2．在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。 3．以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 4. 药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。 作制度和岗位职责。 2.查看临床药学科（室）人员名单。 3.查看医院编印的药物临床应用信息。 4.查看临床药师提供临床合理用药咨询服务与指导的工作记录。 5.相关培训资料。 【现场核查】 1.核查临床药师在岗人员≥5人 ，由副主任医师以上职称的人员担任临床药学科（室）负责人； 2.核对临床药师参与临床药物治疗指导的安排表、工作手册； 3.核对临床药师对患者开展安全用药咨询、指导的工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。 【跟踪核实】 1.从临床药师对临床用药处方点评、评价报告和用药分析报告中，抽取1个事例作为案例，追踪医院药事管理委员会是否定2．结合临床开展药学科研工作，有计划、期研究临床合理用药中存在的问题，并采检查和总结。 取有针对性措施，评价整改措施的效果； 2.从医院提供药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告（评审前1年度），追踪医院主要领导是否高度重视检查报告，并提出具体的改进意见，统计评审年度内药品不良反应、用药错误和药品损害事件发生率逐年下降。 【现场核查】 核查临床药学科研工作的计划、总结，了解临床药学科研工作所取得的成效。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。 2．临床药师参与临床路径与单病种质控工作。 【现场核查】 1.抽取个体化给药的病例（1例），评价个体化给药方案的可行性及研究与监测方案科学性。 2.抽查临床药学工作记录，了解对个体化给药血药浓度监测的实施情况，评价各项工作措施的有效性。 3.抽查为使用治疗窗窄、治疗指数低的药物的患者所实施的个体化给药方案的病例资料。 4.核查临床药师参与临床路径与单病种质量控制的资料。 4．15．7．2 按规定配置临床专职药师。 【Ｃ】 1．临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院在岗专职临床药师(指取得临床药师上岗证）人员资料一览表（学历、职历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。 2．有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。 3．配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 称、工作经历与年限、培训、主要工作业绩）； 2.医院全职从事临床药物治疗工作的药师名单，明确其岗位职责及工作绩效考核的资料。 3.查看专职临床药师的工作记录，了解其参与临床用药方案制定的情况。 4.医院制订的临床药师培养计划。 【现场核查】 1．临床药师与每100张病床配比≥0．6。 1.核查临床药师与医院开放总病床数的比2．在6类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖6个以上临床专业科室。 例，配比≥1:0.6； 2.核查临床药师工作安排表、工作日志及工作手册，确认其工作范围至少覆盖6个以上临床专业科室和6类药物。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.临床药师与每100 张病床配比≥0.8。 2.有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。 【现场核查】1.核查临床药师与医院开放总病床数的比例，配比≥1:0.8； 2.核查临床药师工作安排表、工作日志及工作手册，能反映临床药师与临床医师之间建立了协作工作机制。 4．15．7．3 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 1．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。 2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。 3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。 6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 7．对患者进行用药教育，指导安全用药。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。 1.医院制订的临床药师工作职责中，明确规定临床药师每周参加临床科室临床工作的时间不得少于其工作时间的85%，工作内容包括查房、会诊、危重病人抢救、用药审核与培训、宣教。 2.查看临床药师的工作记录（1名） 3.抽查临床药师（1名）的病历。 【现场核查】抽取在架住院病历2份（危重患者），核查临床药师参与临床工作的情况，核查用药建议、会诊记录、查房记录 【现场核查】从科室提供的药历登记本或重点病例登记本中，随机抽取2份药历，评价其对患者用药指导、分析、监护情况，2．每位临床药师有重点患者用药的药历，评价其有效性、持续性。 体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【跟踪核实】医院提供案例（分为4个不医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。 同的临床专业学科），说明临床药师参与多学科联合诊疗，在“疑难、高危、肿瘤”患者的临床医疗工作中，为提高合理用药与患者治疗效果发挥的独特作用。 4．15．8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4．15．8．1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。 【Ｃ】 1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。 2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 【访谈调查】 询问在岗工作人员（2名），了解其对质量管理基本知识的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】 1.核查科室开展基本技能培训的资料，查看培训场地。 2.核查每季度临床用药安全监测结果通报，评价对全院存在共性问题或临床科室【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责。 2.抽查科室质量与安全管理小组制订的工作计划与方案。 3.科室开展质量与安全检查的资料。 4.科室质量与安全会议记录（每季度1次）。