等级医院复审药学检查内容(7)

【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院将抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标，并纳入科室和个人绩效管理的内容。 4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点） 【Ｃ】 1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制定的围手术期预防性应用抗菌药物管理办法、围手术期抗菌药物使用监控方案； 2.外科系统围手术期抗菌药物使用情况监测报告（每月1次）； 3.医院感染管理部门对手术室各项感染预防控制措施落实情况的检查记录（每月至少检查1次）。 【现场核查】抽取一定时间段住院病历（按相关检查要求抽取），核查Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、术前使用时间、预防使用时间和使用抗菌药物情况（此项结合4.15.3.6项的考核）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 【跟踪核实】从2个外科病区各抽取1个已经手术的住院病历（C、D型病例），追踪其围手术期抗菌药物使用的情况，是否符合相关规范与指导原则要求。。 4．15．5．4 加强抗菌药物购用管理。（★重点） 【Ｃ】 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供的抗菌药物供应目录（经卫生行政部门备案）； 疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 2.查看医院制定的启动临时采购的制度与2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 程序； 3.查看医院提供的临时采购药品名称、例次的统计表（评审前1年）；4.职能部门的检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对抗菌药物购用有专项监督。 【查阅资料】（时限为2个年度） 1.查看卫生行政部门的检查通报； 2.查看医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录。 【现场核查】 1.核查医院对卫生行政部门的检查通报中所提出的整改意见的落实情况（对照检查评价意见），整改到位率≥90%。 2.抽查一个时间段的药库入库台账、病房调剂室配药处方，核对有无本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物。 3.抽查特殊治疗临时采购的申请、审核单与一次性购入进货单。 4.核查每年临时采购超过5例次的品种是否组织讨论，或被列入本机构抗菌药物供应目录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 【跟踪核实】从医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录中抽取1个事例作为案例，追踪纪检监察部门对抗菌药物购用中存在的问题督促整改落实的情况。 【跟踪核实】评审周期内，未发生经卫生行政部门等有关机构确认的违规事件。 4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4．15．6．1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点） 【Ｃ】 1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2．医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应（或因用药错误导致患者死亡发生）。有原始记录。 3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的药品不良反应与药害事件管理办法，其中有不良反应与药害事件的监测与考核办法、报告制度与报告、调查、处理程序； 2.抽查临床科室的原始报告记录单； 3.抽查不良反应与药害事件监测报告单及统计表（监测定点机构提供）； 4.评审周期内发生的严重药品不良反应和群体性不良事件的调查报告； 5.评审周期内发生的严重用药错误事件的调查分析报告、处理意见。 门和药品监督管理部门。 4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 【访谈调查】询问临床科室医护人员（各1人），了解其对药品不良反应与药害事件报告相关规定的知晓度，知晓率100%。 【跟踪核实】 1.从医院药品不良反应与药害事件报告记录中提取1个事件作为案例，追踪药品不良反应与药害事件的发现、报告、调查、处理过程，评价各项鼓励主动报告的措施是否落实，是否形成有效的反馈机制。 2.从职能部门的严重用药错误事件资料中，追踪职能部门与专家对事件的调查分析过程，评价是否及时、客观、科学，核查所提出整改措施是否落实，类似事件是否没有再次发生。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 【现场核查】 现场观看药品不良事件报告信息系统演示，能做到实时报告，并与医疗安全（不良）事件统一信息化管理。 4．15．6．2 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。 （★重点） 1．有完善的突发事件药事管理应急预案，1.医院制订的突发事件药事管理应急预组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 案；其中明确了突发事件药事管理应急实施组织架构、人员职责分工及考核办法。2.查看突发事件医疗救治药品目录。3.医院2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。 组织的对应急预案进行培训的记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2．应急药品具有可及性和质量保证。 【现场核查】 1.核对医疗救治药品目录与储备药品品种符合率100％，且药品质量（有效期、外包装）与存放条件符合要求。 2.抽取应急预案中的一个环节，核查相关人员能否按照应急预案流程和职责要求到岗到位，符合度100%。 【跟踪核实】医院提供案例说明，在评审【Ａ】符合“Ｂ”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 周期内，医院针对重大突发事件，启动应急药品的保障方案，大规模调集应急药品、特殊药品，保障了重大突发事件方案医疗救治的药品供应。 4．15．7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 4．15．7．1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 【Ｃ】 1．有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院建立临床药师制的相关文件，在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员担任负责人，明确了相关工