等级医院复审药学检查内容(6)

4．对不合理处方进行干预。 不超过60%；抗菌药物使用强度≤40DDD；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。符合度100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【查阅资料】 1.核查医院每年开展专项药物临床应用评价报告（至少2项以上，每项每季度评价1次）。 2.核查每季度发布处方评价指标与评价结果通报，对较突出、普遍出现的问题发布超常预警。 3.核查根据处方评价结果，对相关当事人予以奖惩的文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提高合【现场核查】 1.核查医院每年开展专项药物临床应用评价报告（至少3项以上，每项每季度评价1次）。 理用药。 2.核查每季度发布处方评价指标与评价结果通报，对较突出、普遍出现的问题发布超常预警，并有具体整改措施与时限。3.核查整改的效果。 4．15．4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 4．15．4．1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 【Ｃ】 1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．查看医院制定临床合理用药管理办法中，有明确规定优先使用国家基本药物的规定； 2.查看那医院提供的《药品处方集》和《基本用药供应目录》（定期修改补充）； 3.查看药学部每季度对国家基本药物使用情况的分析报告； 4.医院对医师、药师个人的工作考核指标中，有国家基本药物使用情况的指标。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。 【跟踪核实】 1.从医院职能部门提供的检查、评价报告中，抽取1个促进医师优先使用国家基本药物的措施，追踪医院的监督管理措施是否到位。 2.提供的基本药物使用监测记录，抽取明确违反医院规定的人员（1名医师），追踪是否按照考核办法，依规处理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。 【现场核查】1.核查医院提供的使用《国家基本药物目录》品种目录；2.核查医院基本药物使用金额占药品使用总金额比例≥30％。 4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。 （★重点） 【Ｃ】 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。 3.医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。 4.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。 5.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。 6.相关培训资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 【现场核查】 1.核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 2.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。 3.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。 【访谈调查】 访谈省临床用药监测网与细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测与相关报送数据分析报告，评估医院抗菌药物临床应用的管理效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 【现场核查】 抽取一定时间段的门诊处方、住院病历（按照相关检查要求抽取）核查：门诊患者抗菌药物使用率≤20%。住院患者抗菌药物使用率≤60%，符合率100% 【跟踪核实】 医院提供案例说明，评审周期内，医院采2．有干预前后分析报告，体现改进效果。 取干预措施的前后分析报告，说明医院实施的考核奖惩办法等措施起到了效果。 4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理【Ｃ】 1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的“抗菌药物分级管理制度”，明确了各级医师抗菌药物的应用权限、应用程序，以及相关岗位的职责与责任追实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点） 程序，实行责任制管理。 2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。 究办法。 2.医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师情况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历）。 3.抽查细菌耐药情况分析与对策报告（每半年1次）。 【现场核查】临床微生物室的人员、设备能开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感性试验等工作。可提供药敏试验的抗菌药物品种数占医院常用抗菌药物品种数比例≥70％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。 2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 【现场核查】抽取一定时间段的住院病历（按相关检查要求）。 1.核查抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30％； 2.查看医院提供的具有特殊管理抗菌药物临床使用处方权医师名单，核查特殊管理抗菌药物临床应用干预办法的落实情况，使用特殊管理的抗菌药物权限符合率100%。 3.抽查职能部门对各临床科室抗菌药物使用情况的检查记录、整改意见报告。