等级医院复审药学检查内容(3)

理的有关规定。 放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2．“特殊管理药品” 有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。 3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 5．有“特殊管理药品”的应急预案。 麻、精”药品管理制度、出入库程序及相关应急预案。 2.医院制订的“特殊管理药品”使用规定及应急预案。 3.职能部门的定期检查记录。 4.整改意见落实反馈报告。 【现场核查】 1.查药库的安全设施、专用库（柜）； 2.查药库、药房安全监控及全自动报警设施； 3.查调剂室和各病房（区）、麻醉科、手术室等专用保险柜与防盗设施； 4.查ICU、肿瘤科的特殊药品的专用柜与防盗设施； 5.查对药库、药房的特殊药品的基数、账物相符情况以及“五专”落实情况； 6.查对药库、药房的专用账册、进出登记专册，抽查5个品种各批号是否账物相符。 7.药房发出药品是否有患者姓名、药品批号等详细信息登记。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药学部定期对“特殊管理药品”检查，至【查阅资料】（时限为2个年度） 1.查科室提供的每月检查记录； 少每月1次。 2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 2.查看麻醉科、ICU、肿瘤科、外科病房（抽查2个）的“特殊管理药品”管理制度及检查记录。 【现场核查】现场核对以上相关科室特殊药品基数、账物相符情况，以及“五专”落实情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 【跟踪核实】 1.抽取2种特殊药品，追踪各管理环节，了解各环节管理是否符合有关规定。 2.从评审前1年科室月度检查记录中抽取发现的1个问题作为案例，追踪到半年检查报告中，是否对此问题的整改效果进行了评价。 4．15．2．5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、1.查看医院制订的急救备用药品管理办法手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2．药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】 （其中含领用、补充流程）。 2.查看急救备用药品目录、数量、负责管理人员名单。 3.查看定期药品报损信息，以及补充、更换记录。 药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 从药学部的每月检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪所提出的整改措施是否落实，有无整改效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 【现场核查】 1.核查急诊科、ICU、呼吸科、手术室、内科病区（抽查1个）急救备用药品的品种、数量、有效期。 2.核查以上科室的急救备用药品的储存、管理，领用清单，做到了统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式。 4．15．2．6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 【Ｃ】 1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。 2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。 4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求； 【查阅资料】 1.核查医院制订的药品调剂制度及操作规程。 2.院内药品退药管理办法。 3.急诊24小时药学调剂服务人员安排表。 【现场核查】 1.在发药窗口随机抽查20张门诊处方，核对处方与所发药品，准确率为100％； 2.抽查门诊调剂室架上药品5个品种，核对有效期，“先拆先用，先到先用”原则执行率100％； 3.查病房调剂室（或中心药房）病房（区）5．有病房（区）不需要使用的药品定期办退药信息，核对所退药品的有效期，效期理退药的相关规定，对退药进行有效管理，内100％； 确保质量并有记录。 6．急诊有24小时的药学调剂服务。 4.查调剂室工作环境、发药台、住院调剂室口服摆药区环境、卫生状况； 5.急诊药房24小时药学调剂服务人员是否在岗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 1．有措施避免药品分装，如需药品分装，1.查专用分装场所、专用操作台、专用工应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。 4．调剂室面积符合相关规定。 具与容器； 2.查分装外包装应标明有药品通用名称、规格、用法、用量、医疗机构名称、分装日期及原包装的批号、效期等内容，单剂量分装口服药应标明患者信息，药品名称、规格、数量、服药时间等； 3.发药窗口随机抽查20张住院处方或医嘱，核对不同制剂发放的情况； 4.核查肠外营养液、细胞毒性药品静脉用药集中调配柜（室）； 5.核查调剂室面积（日门诊量2500人次以下，门诊调剂室面积≥200㎡，日门诊量每增加1000人次，面积递增60㎡；病床501-1000张，病房调剂室面积≥180㎡，病床每增加100张床位，调剂室面积递增20㎡）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。 2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 【现场核查】查看静脉用药调配中心，核查人员资质与岗位职责落实情况。 【跟踪核实】从职能部门对静脉用药调配中心（室）检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪各项管理、操作规范与流程的执行情况，评价所提出的改进措施是否落实，有无成效。 4．15．2．7 制剂的配制与使用符合有关规定。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，1.查看《医院制剂许可证》。 取得制剂批准文号，有制剂质量标准。 2．有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。 3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。 2.医院制剂批准文号与质量标准备案登记。 3.制剂室设施、设备清单和制剂管理制度； 4.从事医院制剂工作的人员名册（包括学历、专业、职称、工作经历）； 5.查看制剂原料与成品出库台账。 6.原料、成品质量检验原始记录与复核记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐【现场核查】核查原料、成品质量检验原始记录与复核记录内容与格式是否符合有关规定，检验程序是否符合规范要求，人