等级医院复审药学检查内容(5)

4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理处方≤1%。 2．处方药品通用名使用率达100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。 格率≥95％ 【现场核查】随机抽查一时间段门诊处方100张，评价处方是否合理，不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率100%。 【跟踪核实】核查每月处方质量检查记录和总结，从总结中抽取1名不合格处方的医师，追踪是否将处方质量检查的结果与医师考核挂钩。 4．15．3．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 【Ｃ】 1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的临床合理用药管理办法中，明确规定了：（1）抄（转）录医嘱的核对程序与要求。（2）给药的程序与核对人员职责。（3）给药后程序与核对人员职责。 2.医院制订的患者自带药品使用管理办法。 1.职能部门的检查记录。 4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。 5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【访谈调查】 1.了解现住院患者（10名）对住院期间使用药物知晓度，知晓率≥95％。 2.向患者（10名）询问，护士发放口服药程序、时间，是否交待了服药注意事项与药物反应，患者认同率≥95％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院严格要求给药差错不良事件的及时上报，并有独立的登记处理记录，对所发生的给药差错不良事件着重原因分析，查找出现差错的关键点，有针对性采取整改措施，并督促落实，持续改进，统计评审周期内，给药差错不良事件隐瞒不报的现象逐年减少，给药差错不良事件的发生率逐年下降。 4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱【Ｃ】 1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制定的临床合理用药管理办法使用的药品应记入病历。 嘱用药应在病历中记录。 中，明确规定了住院患者用药信息的记录2．护理人员对患者的每次给药均应记录。 规范； 3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 病程记录中有明确的用药依据及分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 【现场核查】随机抽查10份现住院病历，核查是否按照相关规定执行，符合率≥95％ 【现场核查】 随机抽查10份现住院病历（实施临床路径、单病种质控病种和重点肿瘤病种），临床用药基本符合临床路径管理、单病种质控和重点肿瘤患者用药监控的相关要求，符合率≥95％，建立药历的比例≥90％。 2.职能部门检查记录。 4．15．3．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 【Ｃ】 1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事【查阅资料】（时限为1个年度） 1.药学部定期对药师审核处方、用药医嘱的质量进行评价总结的资料。 2.药学部定期对处方调剂流程、核对准确性进行检查的资料馆。 3.医院制订的临床合理用药管理办法中，明确规定了药师发药的程序、审核责任。 4.查看发药错误事件登记本。 5.查看相关培训资料。 【现场核查】 项。 5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。 1.现场查看用药咨询窗口（台），核查提供咨询服务的药剂人员的资质，了解患者（2名）对提供咨询的方式与相关咨询的内容是否满意，满意率100%。 2.查看发药窗口，了解发药时药剂人员向患者告知用药注意事项的方式与内容。 【现场核查】 1.核查科室差错分析会议记录，了解相关制度和改进措施落实情况。 2.抽查科室对调剂室年出门差错的统计资3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，料（评审周期内），差错率≤0.01%。 有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 3.核查药学人员为患者提供用药宣传、咨询的相关记录及宣传资料。 4.核查门诊患者（10名）所取药物品种、数量与药剂人员告知的服用方法是否准确、准确率≥99%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 【跟踪核实】 1.从职能科室的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪所提出的防范差错措施，评价制度执行与措施落实情况。 2.抽查药学部对临床不合理用药所采取的干预措施，是否从多环节防范上进行干预，评价干预是否取得了一定的效果。 4．15．3．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》1.查看医院制订的医院处方点评制度，其的要求制定医院处方点评制度，组织健全，中明确了负责处方点评的机构，及其职责。 责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。 2.查看每月处方与病历点评记录与点评报告。 3.查看特定药物或特定疾病地药物使用情况专项报告。 4.查看抗菌药物临床应用专项点评报告。 5.医院对不合格处方当事人的处理通报。 【现场核查】抽查感染科、普外科、神经外科、呼吸内科、心内科、肿瘤科、神经内科、重症医学科等临床科室的I类切口手术、介入治疗病例或其他病例的住院病历100份。评价：住院患者抗菌药物使用率