等级医院复审药学检查内容(4)

全。 员资质是否为主管药师及以上的专职人员。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 4．15．2．8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 【Ｃ】 肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 【现场核查】查看医院制剂质量问题召回记录，根据医院相关规定，召回制剂按规定进行了无害化处理，有记录可追踪。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的肠外营养液和细胞毒性药物等静脉用药调配规范与程序。 2.查看各病区调配静脉用药的管理制度及配置的相关设施设备。 【查阅资料】（时限为2个年度） 1.查看卫生行政部门发放的静脉用药调配中心（室）验收合格的批复文件或证书； 2.查看工作人员岗位培训制度、计划； 3.查看静脉药物调配中心的调配记录。 2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，【跟踪核实】科室提供案例说明，在静脉并执行。 3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 4．集中调配有卫生行政部门颁发的准予集药物调配中，由具有主管药师资格的人员审核处方，与临床及时沟通医嘱情况，并及时干预不适宜的用药，取得了较好的成效。 【现场核查】 中调配的许可证或批复件。 5．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。 1.查工作人员岗位培训证。 2.查排班表，核对人员资质。 3.随机抽查已配制的处方单10张，处方合格率＞99％。 4.核查调配中心库存药物台账，核对5种药品的使用量与库存量，账物相符率99.9％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 4．15．2．9 有药品召回管理制度。 【Ｃ】 1．有药品召回管理制度与处置流程。 2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 3．及时追回调剂错误的药品。 4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。 【查阅资料】从医院提供的输液质量问题和输液严重不良反应报告登记本中，各抽取1起输液质量问题和输液严重不良反应报告，追踪药学部的分析报告，提出的处理意见，评价整改的效果。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的药品召回管理制度与处置流程。 2.查看召回药品的原始记录材料。 3.查看药品召回事件的处理报告。 4.查看调剂错误事件登记本。 5.医院制订的患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害事件的处理预案与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】医院提供案例说明： 1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。 2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。 1.医院对发现的假、劣药品，能及时查明原因，并根据调查结论，追究相关责任。2.药学部对调剂出现的差错，能及时采取处置措施，并客观分析原因，有针对性地采取整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【跟踪核实】从药学部提供的处理假、劣有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，药品和调剂错误的事例中抽取1个，追踪及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。 医院对出现假、劣药品和发生调剂错误原因分析后，是否及时修改了相关制度（能出具修改前后的制度），评审周期内假、劣药品和调剂错误的发生率逐年降低。 4．15．2．10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。 【Ｃ】 1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。 2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看合理用药监控报告（每月）。 2.查看处方点评统计资料。 3.查看医院改进药品管理信息系统的应用评估报告。（本条结合医院评审信息应用评价的结果，原则上不再考虑） 管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4．15．3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【Ｃ】 1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。 3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 4．有超说明书用药管理的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【查阅资料】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的临床合理用药管理办法，其中有超说明书用药的规定。 2.医院制订的临床用药监控管理办法、临床用药超常预警品种干预办法。 3.告知患者用药程序与内容的规定。 4.医院制订的处方审核调配制度与程序。 5.查看相关培训资料。 6.职能部门的检查记录。 【现场核查】 1.查信息系统中合理用药监管软件。 2.查看系统中对处方审核的演示。 【现场核查】现场演示信息系统在抗菌药物处方权限与抗菌药物分级管理关联性控制的实施情况。 1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。 2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。 1.查看临床超说明书用药登记本、抽查“双签名”处方单。 2.查看医院提供的每月医院使用药品金额排序前十位的药品名单及原因分析报告，评价其是否与医院性质和所承担的医疗任务相符合。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4．15．3．2 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 【Ｃ】 1．有根据《处方管理办法》，制定本院处【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取对临床用药监控措施，对超常临床用药预警告知，及时采取干预措施，评审周期内，临床合理用药比例逐年增高，取得了一定的成效 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院制订的处方管理实施细则。 方管理实施细则，对注册执业医师处方权、2.查看医院制订的执业医师处方权授予规医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 定、程序及已授予处方权的人员名单； 2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 3.抽查医师签名或签章式样的留样；4.查看《医院基本用药供应目录》、药品品种、品规清单、供应商（药品生产企业）名单（可以是电子版）。 【现场核查】随机抽查门诊处方100张，评价处方书写是否规范及完整性，处方合