湖 南 省 卫 生 厅
附件2
湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准（试行）
目 录
一类指标（共9项） ................................................................................................................................................................................................................................................. 1 二类指标（共22项） ............................................................................................................................................................................................................................................... 2 三类指标（共1000分） ........................................................................................................................................................................................................................................... 4 第一部分 行政管理（180分） ............................................................................................................ 4 一、规模与布局 ......................................................................................................................................................................................................................................................... 4 二、人员配备 ............................................................................................................................................................................................................................................................. 5 三、功能设臵 ............................................................................................................................................................................................................................................................. 7 四、制度建设 ............................................................................................................................................................................................................................................................. 9 五、信息管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 11 六、培训与教学管理 ............................................................................................................................................................................................................................................... 12 七、科研管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 12 八、培训与考核 ....................................................................................................................................................................................................................................................... 13 九、医德医风与行业建设 ....................................................................................................................................................................................................................................... 14 第二部分 保健管理（260分） ........................................................................................................... 17 一、组织管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 17 二、群体保健 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 18 三、院内保健 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 23 四、保健质量评价指标 ........................................................................................................................................................................................................................................... 28 第三部分 临床管理（380分） ............................................................................................................ 30 一、急诊科（室） ................................................................................................................................................................................................................................................... 30 二、门诊 ................................................................................................................................................................................................................................................................... 33 三、新生儿病房 ....................................................................................................................................................................................................................................................... 34 四、麻醉科 ............................................................................................................................................................................................................................................................... 36 五、产房、手术室 ................................................................................................................................................................................................................................................... 37 六、医疗重点制度 ................................................................................................................................................................................................................................................... 38 七、医疗技术水平 ................................................................................................................................................................................................................................................... 41
八、病历书写质量 ................................................................................................................................................................................................................................................... 46 九、三基考试考核 ................................................................................................................................................................................................................................................... 47 十、护理管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 47 十一、爱婴医院 ....................................................................................................................................................................................................................................................... 57 十二、院内感染管理 ............................................................................................................................................................................................................................................... 59 十三、医疗质量评价指标 ....................................................................................................................................................................................................................................... 62 第四部分 功能科室管理（80分） ...................................................................................................... 63 一、病理科 ............................................................................................................................................................................................................................................................... 63 二、B超室 ................................................................................................................................................................................................................................................................ 64 三、放射科 ............................................................................................................................................................................................................................................................... 64 四、检验科 ............................................................................................................................................................................................................................................................... 65 五、心电图科 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 71 六、遗传实验室 ....................................................................................................................................................................................................................................................... 71 七、药剂科 ............................................................................................................................................................................................................................................................... 73 第五部分 财务、设备、后勤质量管理（100分） ............................................................................................ 75 一、财务管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 75 二、设备管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 78 三、后勤管理 ........................................................................................................................................................................................................................................................... 80 附件1三级妇幼保健机构高级卫生技术人员配臵基本标准 ..................................................................................... 85 附件2三级妇幼保健机构设备配臵基本标准 ................................................................................................. 86
一类指标（共9项）
否决内容 否决指标 评审方法 评审结果 有□ 无□ 有□ 无□ 违反《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《人口和计划生育法》，发现无证行医、超范围执业、科室出租或承包、非法开展计划生查卫生行政主管部门和卫生监督机构的相关材料。 育手术、非法进行胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等问题。 违法和严重违规 行为 违反《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》，查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴使用无资质人员从事相关医疗、保健、护理保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。 工作。 违反《献血法》、《传染病防治法》、《药品管查卫生行政主管部门、疾病预防控制中心、药品监督管理部门的相关资有□ 理法》等有关规定，造成重大公共卫生事件。 料。 无□ 院领导或财务人员有严重经济问题，受到刑事处分或法律处罚。 发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。 安全事故 查司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律处罚相关材料。 调阅省、市、县医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料。 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故，或经济损失在50万元以查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关资料。 上重大事故。 发生信息泄密事件，受到行政处分。 查当地政府的信息安全管理部门和卫生行政部门的相关资料。 等级评审弄虚作假 评审资料或评估过程中存在弄虚作假行为。 核实相关资料真实性。 Ⅴ级病历 发现Ⅴ级病历。 查阅病历。 注：一类指标为一票否决指标。该类指标共9项内容，要求全部合格。若有1项不合格，则被否决，并视不同情况延缓1—3年评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。
1
二类指标（共22项）
准入条件 编制床位 医院规模与人员配备 编制床位数100张以上。 保健人员和专职从事群体保健管理指导的人员达到规定要求。 人员配备 卫技人员与开放床位数之比为1.17：1。 具有与开展技术或项目相适应的技术力量（见附件1）。 按照《湖南省妇幼保健机构管理规范》要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理。 完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。 职能科室 一级科室 设办公室（人事）、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、总务、设备、信息、保卫等基本职能管理部门。 准入指标 评审方法 达到或超过为是，不足为否。 达到或超过为是，不足为否。 达到或超过为是，不足为否。 达到或超过为是，不足为否。 开展为是，未开展为否。 及时完成为是，缺少1项为否。 全部设臵为是，缺1个为否。 评审结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 社会服务 设急诊科、妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、健康教育、信息管理、全部设臵为是，缺少1个为否。 麻醉科、医学检验、功能科室等一级科室。 临床设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上全部设臵为是，缺少1个为否。 二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。 供应室达标。 承担临床带教和二级医疗卫生机构临床保健专业人员进修任务。 达标为是，没达标为否。 承担了带教和进修任务为是，缺少1项为否。 医院功能 与设臵 二级科室 是□ 否□ 供应室 临床教学 科研能力 信息功能
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 承担省部级1项或厅市级2项以上立项科研课题，获得省部级三等奖或承担为是，没承担为否。 厅市级二等奖以上科技奖励1项。 负责辖区内妇幼卫生信息与监测管理。 2
开展为是，没开展为否。