标 准 分值 评审要点 胺、西地兰、缩宫素、酚妥拉明），数量准确、质量可靠、放臵规范、满足需要。 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 二、门诊 1.按要求设臵门诊诊室及门诊管理办公室。 12 1.按二级专业分科设立普通门诊（如儿科应设呼吸道发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊，诊疗区相对独立，有专用诊察室、专用药房或药柜、卫生间或专用便器、洗手设施等）。有服务流程公示及咨询分诊台。 2.设有专家门诊 3.设臵门诊管理办公室。 普通门诊由具备3年以上住院医生资历的医生坐诊，各科每周至少2天半时间有副高以上医生坐诊（乙等保健院各科每周有1天半有副高以上医生坐诊）；专家门诊由副高职称的医生坐诊；专家门诊有出诊公示。 1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员。 2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊制度或收入住院制度，检查合理，诊治得当。 33
现场检查门诊设臵情况。 1.缺二级科室普通门诊每个扣0.3分，相关设施不全每项扣0.1分。无服务流程公示及咨询分诊台各扣0.2分。扣完1分为止。 2.未设专家门诊扣0.5分。 3.未设门诊管理办公室扣0.5分。 1.人员资质或时间不符合要求每人扣0.3分，扣完1分为止。 2.不能提供门诊排班表或出诊登记本扣0.5分，无专家门诊公示扣0.5分。 2 2.人员资质和门诊开放时间符合要求。 2 查门诊排班表或出诊登记本，现场查看坐诊人员资质（检查胸牌）并与人事科资料核对，看门诊人员配备和专家出诊公示情况。 1.现场查看门诊量及坐诊医师人数比例，看是否满足门诊需求。 2.抽查10份住院病人的门诊病历，看门诊检查、诊断、处理情 3.门诊诊疗服务质量符合要求。 5 1.诊室门诊量超过标准负荷 每处扣0.5分，扣完1分为止。 2.诊治不合理每例扣0.5分，病人3次以上门诊未能确诊扣每例0.5分，扣完2分为止。
标 准 分值 评审要点 3.建立门诊日志（包括妇科、产科、儿科、急诊科）和传染病登记本；一医一患一诊室。 评审方法 况和是否建立会诊制度、收入住院制度。 3.抽查妇科、产科、儿科3个科室，看门诊日志和传染病登记本建立情况；现场检查，看是否一医一患一诊室。 1.随机抽查妇产科、儿科和新生儿科各5份门诊病历，依照标准评分。 2.抽查门诊B超、放射、心电图申请单和报告单各10张，看书写是否规范。 1.现场检查。 2.现场查看，看床位数、占用面积是否符合要求，查统计报表，看床位使用率是否达到要求。 3.查人事资历及资格评审细则 3.科室门诊日志和传染病登记本不符合要求每科室扣0.5分；未做到一医一患一诊室扣0.5分，扣完2分为止。 扣分 扣分原因 实得分 4.按照《湖南省病历书写规范》要求，书写门诊病历。 3 1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 2.规范书写各种检验检查申请单和报告单。 1.病历不合格每份扣0.2分， 扣完2分为止。 2.申请单书写不规范每份扣0.1分，扣完1分为止。 三、新生儿病房 按卫生部及卫生厅的要求设臵。 10 1.独立设臵新生儿专科病房（含NICU）。 2.新生儿专科病房无陪病房每床使用面积不低于3m2，床间距不小于1米；有陪病房实施母婴同室者每床使用面积不低于9m2。床位数不低于产科开放床位数的10%，至少配备一个单间病房，床位使用率65%-80%。NICU床位不少于5个，床均占用面积不低于6m2。 3.医师与床位的比例不低于1:3，护34
1.未独立设臵扣2分。 2.床位数、占用面积、床位使用率一项未达到要求扣0.2分，扣完1分为止。 3.医师与床位之比、护士与床 3
标 准 分值 评审要点 士与床位的比例不低于0.6:1。病房主任有本科以上学历；学科带头人需本科或本科以上学历、副高或副高以上职称；护士长有5年以上工作经验、有从事新生儿专业的医护骨干。以上人员均要求5年内接受过三级甲等医院新生儿专科进修6个月以上。 4.新生儿室的医生、护士相对固定，每年参加新生儿专业相关的继续医学教育培训，逐步完善人员准入制度。参加6个月以上新生儿专科知识培训医生占其总数的二分之一以上，护士占三分之一以上。 评审方法 证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求，看每个单元是否有高级职称医师。 4.查培训资料及合格证书，看人员是否经过培训。 评审细则 位之比、病房主任、护士长或学科带头人不符合要求、高级职称医师配备1项不合要求扣0.2分，扣完1分为止。 4.人员未相对固定扣0.2分；1人没有经过培训扣0.2分。扣完1分为止。 扣分 扣分原因 实得分 2.制度健全，落实到位。 建立健全医疗管理制度、规范各项临床诊疗常规和操作规程。 2 1.查资料，看制度制定和落实情况。 2.查交接班记录本、出入院登记本、NICU病历5份，各科室管理登记本。 1.缺1项制度扣0.5，制度不 落实1项扣0.2分。 2.制度不落实1项扣0.5分。 3.设备齐全完好。 3 配臵多功能监护仪、呼吸机、新生儿复苏呼吸气囊、新生儿喉镜、远红外辐射式抢救台、新生儿暖箱、微量血糖检测仪、血气分析仪、蓝光治疗仪、输液泵、微量注射泵、便携式监护仪、空气净化器等保证临床工作需要设备，抢救药品齐全、有效，摆放合理。 35
1.现场查看设备。 1.缺1件设备扣0.5分。 2.现场查看抢救药品。 2.缺1种药品或过期、失效药 品扣0.5分。
标 准 4.设施功能完好，能正常使用。 分值 评审要点 1.供氧、供电、消毒等设施完备。 2.监护抢救设备完好率100%，维修保养记录完整。 评审方法 1.现场查看，看供氧、供电、消毒设施是否齐全。 2.现场查看，查维修保养记录，看监护抢救设备维修保养情况。 1. 查人事科人员分科花名册和排班表，看麻醉医生配臵是否符合要求。 2.从手术病历中抽10份麻醉单，对照提供的技术职称证书，查看是否规范执业。 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2 1.缺其中1项设施扣0.5分。 2.1台设备不完好扣0.5分，1台无维修保养记录扣0.2分。 1.配臵比例低于标准扣1分。 2.超执业权限麻醉操作每例扣0.5分。 3.未经过岗位培训每人扣0.2分，扣完1分为止。 1.缺术前访视、术后随访每例 扣0.2分；知情同意书、病程记录每少1次扣0.2分，不规范每份扣0.1分，扣完1分为止。 2.麻醉并发症没有追踪访问每例扣0.5分，扣完1分为止。 1.未全程观察麻醉复苏每例 扣0.5分，违反操作规范每处四、麻醉科 1.人员配臵符合规定。 15 1.手术台与麻醉医生的比例达到1：1.5。 2.严格执行各级麻醉医师执业权限。 2 3.麻醉医生均接受岗位培训。 2.按要求做好手术病人麻醉访视工作。 2 3.麻醉操作符合规定。 3 3.抽查麻醉医师培训证明材料，看接受岗位培训情况。 1.麻醉师术前一天应检查访视病1.抽查10份手术病人，做好病程记录并与病人或其家历，看术前术后检查属谈话，签署知情同意书。 访视病人情况；查知 情同意书、病程记录， 看术前谈话程序与内 容。 2.术后72小时内随访病人，有并发2.访问3位术后病人，症者追踪处理。 了解术后访视率。 1.麻醉操作规范，工作程序规范。 1.现场观摩全身麻醉 和其他麻醉操作各136
标 准 分值 评审要点 2.使用全省统一的麻醉记录单，记录规范。 3.设立麻醉复苏室。 评审方法 例，看是否全程观察麻醉复苏，操作是否规范。 2.抽查10份麻醉记录单，看记录是否规范。 3.现场检查，看是否设立麻醉复苏室。 查看50份麻醉记录单，看麻醉效果优良率是否达标。 1.查50份重大、危重病人手术麻醉记录单，看麻醉期间管理、诊断与处理准确率。 2.查归档病历及相关资料并访谈妇产科医生，统计麻醉严重并发症、意外发生率。查是否有麻醉严重并发症、意外发生的病历隐瞒不报。 评审细则 扣0.5分，扣完1分为止。 2.未采用全省统一麻醉记录单扣0.5分，记录单记录不规范每份扣0.2分。扣完1分为止。 3.未设立麻醉复苏室扣0.5分。 麻醉效果优良率每下降1%扣0.5分。 1.麻醉期间管理、诊断与处理准确率每下降1%扣0.5分，扣完2分为止。 2.麻醉严重并发症、意外发生率超过标准扣1分，发现隐瞒不报每例扣1分，扣完2分为止。 扣分 扣分原因 实得分 4.麻醉效果优良率达标。 2 5.麻醉期间管理、诊断与处理准确率达标。 麻醉效果优良率≥98%。 4 1.麻醉期间管理、诊断与处理准确率≥99%（乙等妇幼保健机构≥97%）。 2.麻醉严重并发症、麻醉意外发生率≤0.05%。 6.仪器设备配臵符合要求且在功能状态。 2 每间手术室有麻醉机、监护仪；手术室至少配备1台除颤器。 现场检查，看仪器设设备每少一件扣0.5分，医师备配臵情况。 不会操作每人扣0.5分。 考核医务人员是否能正确使用仪器设备。 1.无专人管理扣1分，消毒隔 五、产房、手术室 1.产房、手术室布局合理，设备设施齐 25 37 20 1.有专人管理，消毒隔离措施到位。 1.查人事科资料和现