准入条件 准入指标 评审方法 评审结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 开展医疗（门诊、住院、体检）、药品、服务、管理、财务、后勤、物资、开展为是，没开展为否。 设备、医务等方面的信息服务。 具备相应级别妇幼保健机构的技术服务水平与功能。 技术水平 医疗、保健技术水平两项得分分别达到或超过85%以上。 技术水平与服务质量 医疗质量 医疗、保健服务质量两项得分分别达到或超过85%以上。 病案归档及时完整（100份连号病历不缺）。 甲级病历率达到或超过90%。 医德医风 医德医风与社会形象 社会形象 爱婴医院 医德医风指标得分达到或超过90%以上。 职工满意度达到80%以上，病人满意度达到90%以上。 创建合格爱婴医院。 达到或超过为是，未达到为否。 达到或超过为是，未达到为否。 1份不少为是，缺1份为否。 达到或超过为是，未达到为否。 达到或超过为是，未达到为否。 达到或超过为是，未达到为否。 合格为是，不合格为否。 具备为是，不具备为否。 注：二类指标系达到相应等级保健机构的准入指标，共22项。申报甲等妇幼保健机构，须有18项达标为合格；申报乙等妇幼保健机构，须有17项达标为合格。
二类指标不合格，延缓评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。
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三类指标（共1000分）
第一部分 行政管理（180分） 标 准 一、规模与布局 （一）建筑规模与床位设臵 1.总业务用房建筑面积不少于7000㎡，其中保健业务用房使用面积不少2000㎡。 6 分值 20 13 1.业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积。 2保健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于14㎡，健教室不少于20㎡。 1．以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。 2.妇产、儿科病床占总床位数的80%。 评审要点 1.查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。 2.实地查看保健管理办公室和健康教育室。 1.查卫生行政部门批准文件和开放床位。 2.查阅有关报表，实地核查。 1.查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。 2.实地查看母婴同室、分娩室。 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 1.总面积与保健业务用房面 积每少10平方米各扣0.1分，扣完3分为止。 2.保健管理办公室和健康教育室不符合要求，酌情扣1-3分。 1. 编制床位和实际开放床位数每少1张各扣0.1分，扣完2分为止。 2.妇产科、儿科床位数每少1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。 1.每床建筑面积少1㎡扣0.2分；每床净使用面积少1㎡扣0.1分，扣完1.5分为止。 2.母婴同室每床净使用面积少1㎡扣0.1分；分娩室面积每少1㎡扣0.2分，扣完1.5分为止。 1.布局分区不明显扣1分。 2.床位设臵≥100张。 4 3每床建筑面积≥60㎡；每床净使用面积≥6㎡；母婴同室每床使用面积≥7㎡；分娩室面积≥80㎡。 3 1.每床建筑面积＝总业务用房建筑面积÷床位数。 2.每床净使用面积＝病房建筑面积×75%÷床位数。 （二）院内布局 各功能区布局合理， 突出保健与专科
7 7 1.全院保健、医疗、康复、培训分为4
1. 1-2项，现场查看 标 准 特色；科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊次序良好。 分值 评审要点 相对独立区。 2.门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范。 3.夜间急诊科室指示标牌亮化。 4.门诊、住院部有服务流程指示。 5.有保护病人隐私设施。 6. 诊疗秩序不杂乱。 7.挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过15分钟。 8.划价、收费是一站式服务。 9.实行分区候诊。 评审方法 门诊、住院部、保健部分区及各科室标识状况。 2.抽查急诊科室。 3.查看门诊、住院部。 4.随机抽查门诊、医技、住部各2个科室。 5.查看门诊诊疗秩序。 6.抽查挂号、收费、发药窗口排队时间。 7.查划价、收费处。 8.查是否分区候诊。 1.查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。 2.查人事科分类花名册与财务科工资表。 1.查临床卫技人员与床位比。 2.查护士与床位数比。 3.查医师与护士比。 评审细则 2.一处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.2分。 3.夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分。 4.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分。 5.1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分。 6.1个诊室秩序杂乱扣0.2分。 7.1个窗口排队时间超过15分钟扣0.2分。 8.非一站式服务扣0.5分。 9.未分区候诊扣0.2分。 扣分 扣分原因 实得分 二、人员配备 1.卫技人员占全院总人数的80％以上。 22 卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。 2 1.卫生技术人员比例每降低 1%扣0.2分，扣完1分为止。 2.保健人员不是全额补助编制扣1分。 1.临床卫技人员与床位比每少0.1扣0.2分。 2.护士与床位数比每下降0.01扣0.2分。 3.医师与护士比每下降0.01 2.人员配备符合要求。 5 1.临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17：1。 2.护士与床位数比不低于0.4：1。 3.医师与护士比为1︰2。 5
标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣0.1分。 扣分 扣分原因 实得分 3.保健人员执行《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）》。 5 1.妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的1：6－8万的比例配备，市级按人员与服务人口的1：2－3万的比例配备。 2.妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的15%，市级为编制总数的30%。 高级卫生技术人员配臵必须达到基本标准（附1）。 1.200张床位以下的，医务科专职人员不少于3人，每增加100张床位，增加1 人。 2.科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于3名。 1.查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。 2.查人事报表。 1.人员编制数每低于标准要求的5%扣1分。 2.保健人员编制数占总编制的比例达不到标准要求，每低1％，扣0.5分。 4.具有与开展技术或项目相适应的技术力量。 5.医务科、保健部工作人员配臵数量、职称符合规定。 3 查人事科按职称分类的人员花名册、职称证书以及排班表。 1.查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配臵是否符合要求。 2.查看科室负责人职称证书。 1个科室达不到要求扣0.5分。 2 1.少1人扣0.5分，扣完1分为止。 2.1位负责人职称不符合要求扣0.5分，保健部少专职人员少1人扣0.5分，扣完1分为止。 1.无学科建设或培养计划扣1分；缺学科技术带头人和培养对象各扣0.5分，扣完1.5分为止。 2.主治和住院医师中，1人本科以上学历扣0.2分，扣完1分为止。 3.1个重点专科没有正高职务 6.重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。 3 1.注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象。 2.人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。 3.每个重点专科均有正高职称的技6
1.查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人才培养计划。 2.查重点专科的医师毕业证、学位证。 3.查重点专科的医师
标 准 分值 术人员。 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 职称证等相关资料。 技术人员扣0.2分，扣完0.5分为止。 1.查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科其他资料。 2.看人员数和资质是否符合要求。 1. 人员不足，每少1人扣0.5分，扣完1分为止。 2. 资质不符合要求,每人扣0.2分，扣完1分为止。 7.特需科室人员配臵数量、职称、资格符合规定。 2 1. 输血科人员按以下标准配臵：年用血量在2000-5000单位的（每200毫升血量为1个单位）不少于3人；2000单位以下的不少于2人；300单位以下的应指定检验科专人兼管血库。 2. 输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；其他人员具有大专以上医学学历、师级以上卫生技术职称，参加设区市以上卫生行政部门组织的输血专业培训。 职能科室设臵达到标准要求。 三、功能设臵 1.职能科室设臵合理，独立设臵办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、后勤保障、保卫等部门。 2.一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技术服务，按标准设臵科室。 20 查科室设臵材料、干部任命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设臵是否符合标准。 查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实，查看一级科室设臵情况。 查看相关材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、 缺1个职能部门扣0.2分。 4 5 设急诊科、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。 每少1个一级科室扣0.5分。 3.二级专科临床、保健科室设臵符合要求。
5 临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期7
缺1个二级科室扣0.5分。