标 准 分值 评审要点 保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。 评审方法 医疗信息年度统计报表等，现场核实，查看二级专科设臵情况。 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 4.医技科室设臵符合要求。 3 5.成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。 3 配备与诊疗科目相适应的支持系统，设臵药剂、手术室、遗传实验室、病理、输血、消毒供应室、心电图室等科室。 1.组织健全。 2.人员配备合理。 3.每个管理组织每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和改进意见。 查看科室设臵材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设臵情况。 查保健院文件、工作记录： 1.看是否按要求成立管理组织。 2.看组成人员结构是否合理。 3.看活动开展情况。 缺1个科室扣0.2分。 1.缺1个组织扣0.2分，扣完1分为止。 2.1个组织人员结构不合理扣0.1分，扣完1分为止。 3.1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1分，扣完1分为止。 8
标 准 四、制度建设 1.办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。 分值 25 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。 3 1.查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划。 2.看规划和计划是否包括规定内容。 3.查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。 1.查相关资料，考核制度、职责制定情况。 2.抽查5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况。 1.查资料，看是否制定会议制度。 2.查各种会议记录，看会议制度是否得到落实。 1.查资料，看是否建立总值班制度。 2.现场模拟检查，看总值班处理问题能力。 1.缺中长期发展规划或年度工作计划各扣0.5分。 2.规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣0.5分。 3.规划和计划未经职代会讨论通过扣1分 2.医院有健全的各项工作制度。 3 1.院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。 2.制度、职责编印成册，院内职工人手一册。 严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。 1.制度、职责不完善扣1分。 2.1人无工作手册扣0.2分，工作制度、职责不熟悉各扣0.5分，扣完2分为止。 1.缺1项会议制度扣0.5分， 扣完1分为止。 2.例会次数每少于应开会次数的10%扣0.1分，扣完1分为止。每年未召开职代会扣1分。 1.缺总值班制度扣1分。 2.处理问题不规范扣1分。 3.会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会。 3 4.建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。 2 1.总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。 2.及时传达上级指示处理紧急事宜。 9
标 准 5.严格执行院长行政查房制度。 分值 评审要点 院长行政查房每月不少于1次，应涵盖医疗保健质量、护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。 评审方法 1.查资料，看是否建立院长行政查房制度。 2.查行政查房记录，看查房制度落实情况。 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2 1.无院长行政查房制度扣0.5 分。 2.无查房记录扣0.5分，院长行政查房全年少于8次扣0.5分。缺1个方面内容扣0.1分，扣完0.5分为止。 1.缺制度、预案各扣0.5分。 2.报告制度不落实每核实1项扣0.5分，扣完1分为止。 3.考核科室人员对突发事件处理预案的程序与要求，不了解的扣1分。 1.未制定人力资源方案扣1分。 2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣1分。 1.未制定考核办法扣1分。 2.1名医技人员未考核扣0.5分，扣完2分为止。 1.1项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序 6.建立院内医疗纠纷、医疗事故、医疗安全、重大传染病报告制度和突发事件处理预案。 3 制度和预案符合妇幼保健机构实际1.查资料。 工作的需要，能有效应对突发事件。 2.查相关记录，有关科室履行报告制度情况。 3.查1个科室，了解突发事件处理预案掌握程度。 编制人力资源“三定方案”，落实岗位聘用制度。 1.查人事科资料，看是否制定配臵方案。 2.查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。 1.查资料看是否制定考核办法。 2.随机抽取妇科、产科、儿科、医技各一名医师考核档案，看是否落实考核制度。 7.实行岗位聘用制度，有适宜的人力资源配臵方案，落实岗位职务聘任制。 3 8.建立考核制度，落实《医师定期考核管理办法》。 3 每两年进行一次全面考核并有记录。 9.技术准入制度、医疗保健技术管理符合规定，建立并认真落实准入、应
3 1.新技术、新项目履行评价、准入、1.查保健院文件和开登记等手续。 展新技术、新项目准10
标 准 用、监督、评价制度。 分值 评审要点 2.开展人类辅助生殖技术、PCR、婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。 评审方法 入相关材料和档案。 2.看强制管理技术项目的批准文件，看医疗保健技术管理情况。 1.抽查50份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象。 2.查病案借阅登记本，核对借阅病历，看是否落实借阅制度。 3.查10份病历，看是否按ICD-10编目；现场检索，看检索是否符合要求。 检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床、保健学科。 现场测试信息系统： 1.看功能和服务范围是否符合规定。 2.看能否准确提取数评审细则 扣0.2分，扣完1分为止。 2.已开展的强制管理技术1项未经批准扣0.5分，扣完2分为止。 扣分 扣分原因 实得分 五、信息管理 1.建立完善的病案管理制度，管理科学规范。 18 1.病案收集及时、整理规范、保管完好。 2.做好病案借阅、归还、复印和复制工作。 3.按照ICD-10编目，检索方便、快捷。 8 2.馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。 3.计算机信息系统 （1）信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床保健工作需要。 期刊种类覆盖所有临床保健科室。 2 1.缺1份病历扣0.2分，扣完 2分为止。 2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.2分，病案复印管理无登记或手续不完整扣0.2分，1份借阅病历不能按时归还扣0.3分，扣完3分为止。 3.1份病案未按ICD-10编目扣0.2分，扣完2分为止；1项检索不符合要求扣0.2分，扣完3分为止。 缺1个学科期刊扣0.5分。 8 能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，基本覆盖医疗、保健、门诊等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、医疗保健信息统11 1.功能覆盖缺1个部门扣0.5分，服务范围缺1个方面扣0.5分，扣完3分为止。 2.不能准确提取数据支持绩 4 标 准 分值 评审要点 计、财务、病案等方面，能准确提取数据支持费用及绩效评价。 评审方法 据支持费用及绩效评价。 1.现场检查，看有无信息系统发生紧急意外的应急预案，是否建立有效的替代措施。 2.看安全系统设臵情况。 1.查资料，核查例会次数与内容。考核相关人员培训能力。 2.查看年度培训资料。 1.查看接收基层单位进修记录。 2.查看培训相关记录。考核相关带教人员，访问相关进修人员。 查相关文件资料。 查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别（主持人为本单位）。 12
评审细则 效评价扣1分。 1.无应急预案扣1分，无有效替代设备或措施扣1分。 2.无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣0.5分。 扣分 扣分原因 实得分 （2）制定安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。 4 1.有发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）的应急预案并建立有效替代措施。 2.设臵防火墙、侵入检测、防病毒等安全措施。 六、培训与教学管理 1.承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。 20 1.根据年度妇幼卫生工作任务，召开业务工作例会全年不少于4次。会议10 内容全面、针对性强。 2.全年开展针对性专项技术培训不少于4次。 1.每年接受基层妇幼保健人员进修至少6人。 2.对进修、实习人员有入科考核、有10 针对性培训计划、有确定的主治以上职称带教老师，有临床示教、有教学小讲课，有结业出科考核。 10 1 建立科研项目管理、学术活动管理等制度。 有科研课题立项。 2 1.例会每少1次扣1分，考核 相关人员不合格酌情扣1－2分。 2.专项培训每少1次扣1分，缺乏针对性酌情扣1－2分。 1．接受进修人员每少一人扣 0.5分，扣完4分为止。 2.教学不规范，每缺少1项内容扣0.5分，扣完6分为止。 2.成立妇产科、儿科、护理等教学管理组织，规范进修、实习培训。 七、科研管理 1.科研制度健全，管理规范。 2.有相应的科研能力。 缺1项管理制度扣0.5分。 部、省级一般或市厅级重点项目以上每项得1分；市厅级一般或县级重点项目每项得0.5分。