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当前位置： 首页 > 新闻中心 > 通知公告 二级甲等医院评审细则（征求意见稿） 编辑日期：2012-11-7 来源：金寨县人民医院 作者：办公室 阅读次数： 1237 次 [关 闭] 各县区卫生局，市人民医院、市二院： 二级甲等医院评审细则已经我市专家组研究制定，现传给你们，请各县区及市二院对评审方法提出修改意见，评审标准及评价要点由卫生部制定，不允许增减和修改。另请市人民医院参与制定评审细则的专家再将自己制定的评审方法核实一遍。 请各单位和市人民医院专家于10月26日前将修改意见电子版（用红色标注）发至市卫生局医政科，电子信箱laswsjyzk@163.com.联系人：涂有运 3379955 六安市卫生局 二O一二年十月二十二日 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。 2、查医院医疗用房面积。 3、查医院实际开放床位数。 1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。 2、查有无增加床位的申请。 3、同C 1、查临床科主任一览表（含职称）。 2、同C 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设1、查设备设施一览表。 2、现场查急诊科是否独立设置、独立排班。 主要承担常见病、多施设备、技术梯队与处臵能力。 3、现场查看预防保健、康复是否独立设置、是2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 发病、部分疑难病的否体现功能。 3.预防、保健、康复独立设置。 4、查重症医学床位数、查占全院床位百分比。 诊疗工作。可提供 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。 难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 24 小时急诊诊疗服5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 务。（★） 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1、同C 2、现场核查ICU患者符合重症评估标准的人数。 3、同C 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 1、同C 2、同B 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级 卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省1.1.3.1 级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 临床科室诊疗科目（1）一级科室： 设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有设置情况。 条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 2、查一、二级科室设置情况。 3、查前一年手术和住院的前十位病种。 级卫生行政部门规（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、定的标准。 （详见附件 1） 肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 同B 1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。 2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与 技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1.1.4.1 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级医技科室服务能满卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于足临床科室需要，项0.5%。 目设置、人员梯队与【B】符合“C”，并 技术能力符合省级1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资2、现场查看是否达标。 卫生行政部门规定源共享。 的二级医院标准。【A】符合“B”，并 （详见附件 2） 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 1、看卫生行政部门文件。 2、同B 1、对照附件及标准看是否符合。 2、查工程技术人员一览表 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一 位。 1.2.1.1 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立坚持公立医院公益医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 性，把维护人民群众3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持健康权益放在第一位。 等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。 2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。 3、现场查卫生行政部门指定的社会公益项目完成资料。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。 2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计） 1、查医院文件，看有无控制费用的措施。 2、查获得嘉奖的情况。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 1.2.2.1 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。 2、看培训计划和每半年评估总结。 按照卫生行政部门【B】符合“C”，并 查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果是否采纳建议。 规定，落实住院医师实施评价并收集其工作的意见和建议。 规范化培训工作。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的查有无持续改进的措施和方法。 管理。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。 将推进规范诊疗、临原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。 床路径管理和单病2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管方案。 理方案。 种质量控制作为推3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。