评审方法 - 图文(7)

【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管1、查有无出院患者健康教育相关制度及落实情况。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专2、查出院患者随访，预约管理相关制度及落实情况。 业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 【B】符合“C”，并 1、现场抽查患者知晓和理解出院后医嘱的情况。 2、查登记本看出院后随访的形式和随访率。 3、查医务科对上述工作督查总结反馈情况，有无改进措施。 理，提高患者健康知1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护识水平和出院后医理和康复措施。 疗、护理及康复措施2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 的知晓度。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 查持续改进有无成效。 五、基本医疗保障服务管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，方便患者就医。 【C】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 2.5.1.1 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 1、查有无相关部门或专人负责基本医疗保障工作。 2、查有无相关制度和相应的保障措施。 3、查能否提供预约服务。 4、抽查相关人员看是否熟悉并执行上述制度。 有基本医疗保障管4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 理制度和相应保障【B】符合“C”，并 措施，严格收费服务1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患管理，方便患者就者就医。 医。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。 查是否持续改进，是否有成效。 1、查是否开展“先诊疗后结算”服务。 2、查主管职能部门对上述工作督查、结果反馈情况，查有无改进措施。 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 2.5.2.1 公开医疗价格收费【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 1、现场查是否公示收费标准。 2、现场查是否公开医疗保险支付项目和标准。 1、现场查是否提供咨询服务。 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐2、现场查看如何介绍基本医疗保障支付项目。 标准和公示基本医3、查主管职能部门督查、总结反馈情况，查有基本医疗、基本药物和适宜技术。 无改进措施。 疗保障支付项目。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。 查是否做到持续改进并有成效。 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者 知情同意。 【C】 1、现场查看是否提供相关信息。 2、抽查基本医疗保障服务外诊疗项目是否事先2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患征得知情同意。 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权者的知情同意。 【B】符合“C”，并 1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。 1、抽查知情同意制度是否落实到位。 2、主管职能部门对上述工作督查总结反馈等情益，强化参保患者知2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改况，是否有改进措施。 情同意。 进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 查是否持续改进并有成效。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其 权利。 【C】 2.6.1.1 1、查有无相关制度并得到落实。 患者及其近亲属、授2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊2、查能否提供不同的诊疗方案。 抽查医务人员看是否熟知并尊重患者的合法断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方3、权益。 权委托人对病情、诊案。 断、医疗措施和医疗3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 风险等具有知情选【B】符合“C”，并 择的权利。医院有相关制度保证医务人1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分1、抽查病历看患者或近亲属、授权委托人签字理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改情况，是否能做到充分理解。 2、查督查总结反馈等情况，查有无改进措施。 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 员履行告知义务。进措施。 （★） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 查持续改进是否有成效。 2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或 授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。2.6.2.1 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时1、抽查术前谈话、侵袭性性操作等谈话 ，看向患者、家属或授权向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面知情同意等落实情况。 2、抽查相关人员看熟悉和执行情况。 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人委托人说明病情及说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 治疗方式、特殊治疗2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 及处置，并获得其同【B】符合“C”，并 查职能部门对上述工作督查总结反馈情况，查职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进意，说明内容应有记有无改进措施。 录。 措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 查持续改进是否有成效。 2.6.3 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、 法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 【C】 开展实验性临床医1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 疗应严格遵守国家3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 法律、法规及部门规4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 章，有审核管理程【B】符合“C”，并 序，并征得患者书面同意。 1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有 整改措施与持续改进。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 1、查有无相关制度和具体措施。 2、查有无相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以3、抽查医务人员对上述制度的知晓程度。 4、抽查医务人员，看保护患者隐私的情况。 及不同宗教患者的不同习惯。 2.6.4.1 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗【B】符合“C”，并 教信仰。 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 1、现场看是否能尽量满足患者的特殊要求。 2、查有无协调处理机制。 3、查有无主管部门监督检查此项工作。 【A】符合“B”，并 查是否有整改措施并持续改进。 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培 训，相关医务人员能够知晓并遵循。 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患1、查培训情况。 2、现场查医患沟通情况，了解医务人员沟通技巧。 沟通。 3、查书面知情同意制度执行情况。 2.6.5.1 医院针对医务人员3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）开展维护患者合法或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知权益、医患沟通等培情同意手续。 训，相关医务人员能【B】符合“C”，并 够知晓并遵循。 相关医务人员能够知晓并遵循。 抽查相关医务人员看知晓及执行情况。 【A】符合“B”，并 查主管职能部门检查上述工作的记录。 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 七、投诉管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。 【C】 1、现场查有无院领导接待室，有无院长接待日1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、制度、意见箱、投诉电话等。 投诉电话等。 2.7.1.1 2、现场查看是否设立专门科室、专人接待投诉2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记并有登记记录。 贯彻落实《医院投诉记录。 3、查每半年是否对员工进行医疗纠纷案例分析3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训管理办法（试行）》，培训和考试，是否有奖罚措施。 及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4、查是否有相关制度和明确的流程。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 实行“首诉负责制”，5、查有无投诉处理时限并得到严格执行。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 设立或指定专门部【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，1、现场查是否实行“首诉负责制”。 门统一接受、处理患有完善的投诉协调处置机制。 2、现场查有无投诉接待室，设施是否完善。 3、查职能部门是否对上述度作进行督查总结和者和医务人员投诉，2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有反馈，是否有改进措施。 及时处理并答复投改进措施。 【A】符合“B”，并 1、查是否每季召开一次专题讨论会，各科科主诉人。（★） 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科任是否均参加（看签到本） 主任均应参加通报会。 2、查职能部门的评价记录。