评审方法 - 图文(2)

动医疗质量持续改【B】符合“C”，并 进的重点项目。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。 1、查专业数及病种数，查入组率完成率。 入组率、入组后完成率符合要求。 2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防料）。 3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。 感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 1.2.4.1 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。 2、查相关材料看是否系统调研 3、查有无措施，是否根据调研结果 提高工作效率，优化【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实医疗服务流程，缩短整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 患者诊疗等候时间和住院天数。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋查有关报表 势。 1、查是否落实整改措施（包括看现场） 2、查实际住院等候时间 3、现场查门诊及住院排队情况 4、现场查医技报告完成情况 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保 基本药物得到优先合理使用。 【C】 1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体二级监督体系） 2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理1.2.5.1 系。 使用基本药物进行督查、分析及反馈。 按照《国家基本药物2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进临床应用指南》和行督查、分析及反馈。 《国家基本药物处【B】符合“C”，并 方集》及医疗机构药1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库1、查医院用药目录，查 基本药物采购及库品使用管理有关规存量。 存量。 2、查医务、药剂科每半年的总结分析和调整反定，规范医师处方行2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结馈资料。 为，确保基本药物的分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 优先合理使用。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）查基本医疗对象使用国家基本药物比例。 的比例符合省卫生行政部门的规定。 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 1.2.6.1 【B】符合“C”，并 1、查控制特需服务规模的措施和动态管理机制。 2、查特需服务门诊量、床位数及住院病人数。 从严控制公立医院1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 特需服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 1、同C 2、同C 1、同C 2、同C 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具1、查院长目标管理责任制具体内容，查工作计划和实施方案。 2、查有无专门部门及人员负责支援协调工作。 将对口支援基层医2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3、查有无重点扶持计划并组织实施。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选4、看是否将支援服务纳入晋升考评内容。 疗机构（以下简称基1.3.1.1 体实施方案。 层医院）工作纳入院长目标责任制与医【B】符合“C”，并 院年度工作计划，有1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 1、查有无职能部门加强监督管理。 2、查医院是否做到每半年进行实地检查总结。 择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 实施方案，专人负2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 责。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显具体看一家医院重点科室能力建设情况。 著成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 1.3.2.1 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工1、查有无专门部门负责传染病管理工作。 根据《中华人民共和作。 国传染病防治法》和3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切2、查是否确定专人负责上述工作。 3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。 接触者采取必要的治疗和控制措施。 《突发公共卫生事4、现场查医疗废物的消毒和无害化处置工作。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废5、现场查看预检分诊制度落实情况，查看发件应急条例》等相关物实施消毒和无害化处置。 热门诊及肠道门诊情况。 法律法规承担传染5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患6、现场查传染病医疗救助制度和服务落实情况，查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。 病的发现、救治、报者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 告、预防等任务。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒1、查门诊、病房传染病登记本和上报情况，查消毒隔离及医疗废物处置情况。 隔离、医疗废物处理规范。 2、查院感办对传染病管理监督检查及总结分2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录析记录，至少每半年一次。 文件）。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染同B 病播散。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活1.3.3.1 动。 开展健康教育与健康促进、健康咨询、3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一健康保健等多种形的禁烟标志。 式的公益性社会活【B】符合“C”，并 动。 查医院是否每半年进行一次效果评价，对存在开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、的问题是否持续改进。 健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【A】符合“B”，并 现场查能否达到无烟医院标准。 医院达到无烟医院标准。 1、查有无针对性的健康教育与健康促进以及健康咨询、保健等公益性活动。 2、查社会公益活动开展情况。 3、查医院是否开展禁烟宣教及督查，有无统一的禁烟标志。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相 关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1.3.4.1 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，1、查有无相关信息报送的制度和流程，是否能用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息【A】符合“B”，并 等相关数据报送工当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 作，数据真实可靠。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 查看县区卫生局信息报送情况。 现场查有无落实信息报送前的审核程序，是否实行信息报告问责制。 2、查有无保证的具体核查措施。 根据《中华人民共和按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床按规定完成报送工作。 国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医