评审方法 - 图文(6)

措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 查是否实行先抢救后付费制度与程序并查执行时医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付间。 费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生1、查医院文件看是否有重点病种的急诊服务流2.3.4.2 儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并程与服务时限，是否有技术设施方面的保障措施。 对急性创伤、农药中2、查急诊服务体系中相关部门职责是否明确，且在技术、设施方面提供支持。 毒、急诊分娩、急性2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、能否做到各司其职。 3、抽查相关责任部门人员知晓情况。 心肌梗死、急性脑卒各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 中、急性颅脑损伤、3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 高危妊娠孕产妇等【B】符合“C”，并 1、查是否用关键质量指标与服务时限来管理和重点病种的急诊服1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室协调各相关科室服务。 的服务。 务流程与服务时限2、查是否就B①开展培训与教育。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3、抽查职能部门人员了解知晓情况，查相关记录有明文规定，能落实3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改看是否有改进措施。 进措施。 到位。（★） 【A】符合“B”，并 查相关资料看来源与救治效果，评价优势。 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限1、查有无急诊抢救与会诊相关制度（含时限规规定。 定）。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内2、抽查相关科室病历看急会诊与专科会诊情况。 2.3.4.3 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级3、抽查相关科室人员了解知晓情况及落实情况。 有保证相关人员及科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 时参加急诊抢救和【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内1、同C② 会诊的相关制度。其查医务科监管情况，对存在问题是否有改进措获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级2、施。 他科室接到急诊科科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 会诊申请后，应当在【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符规定时间内进行急合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1、查会诊记录看会诊医师资质及会诊时限，会2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内诊记录等。 诊会诊。 获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇2、同C② 产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3、查手术室有关手术的登记。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配【C】 1、现场查仪器设备及药品配置是否符合基本标1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试准。 行）》的基本标准。 2、查保障措施及落实情况。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 1、查有无专人保养维护。 置符合《急诊科建设1.急救设备有专人保养维护。 2、查急救药品是否有专人管理。 2.急救药品有专人管理。 3、查医务科监管情况，有无改进措施。 与管理指南（试行）》3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配现场查看急救设备完好率，查应急调配情况。 机制。 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相1、查操作常规是否随设备存放。 关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 2.3.5.2 2、查技能培训及考核情况。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，3、抽查医护人员看各种抢救设备的正确使用率。 下同）。 医护人员能够熟练、4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识正确使用各种抢救和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并 设备，掌握各种抢救1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 1、同C② 技能，包括心肺复苏2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，2、抽查急诊主治医师技能掌握情况。 熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、3、查医务科监管情况，有无改进措施。 技能。 电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 的基本标准。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 同C② 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强 急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全1、查相关实施方案和工作记录。 管理，并有工作记录。 2、查急诊科规章制度、技术规范、操作规程。 3、抽查急诊科员工对规章制度知晓情况和履职情2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，况。 保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 2.3.6.1 1.有统计数据： 由科主任、护士长与（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； 具备资质的质量控（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； 1、查急诊科相关登记，看上述统计数据。 制人员组成质量与（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命2、查急诊科每季度自我总结，看是否进行评价和需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； 改时，是否有成效。 安全工作小组，并有（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； 3、查是否每年对规章制度、技术规范等进行修订，（6）急诊患者中收入住院例数与比例； 并对修订过的内容进行再培训、再使用、再完善。 开展工作的记录有（7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进能够显示，医院与科效果的记录。 室能定期评价，持续3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 改进效果的记录。 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记1、查医院相关小组活动的记录，查评价及统计数据的记录。 录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计2、查急诊创伤患者是否实施“严重程度评估”，数据的记录。 结果是滞有分析。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3、查是否能利用软件开展质量管理工作，有完整3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理的资料，体现持续改进。 资料，体现持续改进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进 服务流程，方便患者。 【C】 2.4.1.1 1、查相关制度执行情况，看有无相关的服务流程。 务流程。 2、查是否有部门间协调机制并有专人负责。 院、转科服务管理工3、现场查是否能为患者提供指导和各种便民措施。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 4、现场查有无处理制度与流程，是否告知原因作制度和标准，改进3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措和处理方案。 5、现场查转科病人是否有医生或护士护送，是服务流程，方便患否有记录。 施。 者。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并完善患者入院、出1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服告知患者原因和处理方案。 5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流1、查有无服务流程培训的相关制度并执行，是否有变更后的再培训。 程变更时对相关人员进行再培训。 2、查医务科对上述工作督查总结反馈情况，是2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改否有改进措施。 进措施。 【A】符合“B”，并 查改进服务流程是否有成效。 持续改进服务流程有成效。 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重 患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.4.2.1 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 有为急诊患者提供3.相关人员均知晓，并能履职。 合理、便捷的入院相【B】符合“C”，并 关制度与流程，危重制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 患者应先抢救并及【A】符合“B”，并 时办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【C】 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 2.4.2.2 【B】符合“C”，并 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科对上述工作进行督查、总结反馈情况，是否有改进措施。 现场查是否有为特殊患者入出院提供的便民措有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）施。 入院、出院提供多种服务的便民措施。 现场看能否分时段办理出院手续，能否提供24小时服务。 查医务科对上述工作督查总结反馈情况，是否有改进措施。 现场查看危重患者能否及时办理入院手续。 1、查有无制度与流程。 2、查是否规定危重患者先行抢救。 3、抽查相关人员是否知晓，并能落实。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院 应建立与实施双向转诊制度。 【C】 2.4.3.1 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向【A】符合“B”，并 转诊制度。 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。 1、查双向转诊例数。 2、查转入、转出的患者例数。 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流1、查是否建立和实施双向转诊制度与流程。 2、抽查相关人员知晓情况。 程。 2.相关人员知晓其制度与流程。 【B】符合“C”，并 查是否实施双向转诊监管评价，是否有改进措施。 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关 信息，为患者提供连续医疗服务。 【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做1、查转诊或转诊流程是否明确，是否履行知情2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科同意，是否实行评估并做好相关准备。 2、查经治医师是否告知转诊或转科理由，是否2.4.4.1 理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者知情同意。 3、查有无病情及资料交接制度并落实。 加强转诊、转科患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 4、抽查相关医务人员知晓和执行情况。 的交接，及时传递患3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 者病历与相关信息，为患者提供连续医4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 疗服务。 【B】符合“C”，并 查医务科对上述工作进行督查总结反馈情况，有职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改无改进措施。 进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 查持续改进是否有成效。 好相关准备，选择适宜时机。 2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识 水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。