评审方法 - 图文(5)

二、门诊流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减 少就医等待，改善患者就医体验。 【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分1、现场看门诊布局情况，门诊楼是否分层挂号2.2.1.1 层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 收费，标识是否清楚，是否有导诊指示路线图。 2.有门诊管理制度并落实。 2、查门诊工作制度及落实情况。 优化门诊布局结构，3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位3、现场查门诊便民措施落实情况。 4、查有无缩短等候时间的措施。 置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 完善门诊管理制度，5、查有无优先处置的相关制度与程序。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先落实便民措施，减少处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”，并 就医等待，改善患者1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩1、查是否有措施及落实情况。 2、看有无减少就医环节的信息支持系统（一卡就医体验，有急危重序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或通系统等）。 症患者优先处置的科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3、查C5落实情况。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 制度与程序。 【A】符合“B”，并 查有无分析评价，是否持续改进。 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊 时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【C】 1、现场查以几种方式提供出诊信息，是否及时1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及2、查有无替代方案并及时告知患者。 时告知患者。 2.2.2.1 3、查有无咨询服务站及服务情况。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 公开出诊信息，保障【B】符合“C”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下1、现场查看能否主动指导患者。 医务人员按时出诊。一诊疗环节。 2、查门诊满意度调查表是否有专人统计结果，2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 每月公示并与奖惩挂钩。 提供咨询服务，帮助3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评3、查绩效考评方案看是否含有上述内容。 活动能促进提高医务人员按时出诊率。 患者有效就诊。 【A】符合“B”，并 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 1、查满意度调查表调查及统计分析评价情况。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服2、查登记及分析评价。 务。 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室 之间的协调配合。 【C】 1、查有无实时监测措施（监控录像）。 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配2、查有无医疗资源调配方案（门诊病人突然增2.2.3.1 方案。 多或急诊病人突然增多等）。 根据门诊就诊患者3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 3、查有无协调机制。 【B】符合“C”，并 流量调配医疗资源，1、现场查有无退号，询问原因。 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 做好门诊和辅助科2、查医技科室当日报告完成率。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 室之间的协调配合。 【A】符合“B”，并 查是否有应诊情况分析评价，是否得到持续改有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 进。 【C】 1、查有无应急预案，内容是否全面。 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、2.2.3.2 2、查有无确保及时启动的程序和措施。 通讯保障、后勤保障等。 有门诊突发事件预2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 警机制和处理预案，【B】符合“C”，并 1、查是否有预警系统。 提高快速反应能力。 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2、现场抽查相关工作人员能否识别预警信息并2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事掌握突发事件报告和处理流程。 件报告和处理流程。 【A】符合“B”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应1、现场模拟启动、看各相关部门响应情况。 急预案后，相关部门能积极响应。 2 、查有无分析评价，是否得到持续改进。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 根据门诊就诊患者2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【B】符合“C”，并 流量配套医疗资源。1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使有改善门诊服务、方门诊资源利用率最大化。 便患者就医的绩效【A】符合“B”，并 考评和分配政策。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 2.2.4.1 1、查有无调配机制。 2、查有无人力资源应急调配的制度。 1、查有无相关措施。 2、查有无措施使门诊资源利用率最大化。 查是否密切挂钩。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试1、现场查布局，设备设施是否符合相关要求。 行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 2.3.1.1 2、查医务科相关人员是否熟悉基本要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3、查急诊专业设置情况。 急诊科布局、设备设3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 施符合《急诊科建设【B】符合“C”，并 现场查及诊科位置及与相关医技科室之间的距急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科与管理指南（试行）》离。 的半径较短，提高急诊服务效率。 的要求。 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》查有无不断改进的措施并得到落实。 的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队2.3.1.2 结构合理。 急诊科应当配备足2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职1、查急诊科医师值班表，护士排班表，科主任、资格的医师担任。 够数量，受过专门训护士长任职资格及工作年限等。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队2、查医务科、护理部是否熟悉急诊科人员配备练，掌握急诊医学的结构合理。 要求。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以基本理论、基础知识上急诊临床护理工作经验的护士担任。 和基本操作技能，具5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 备独立工作能力的医护人员。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 1、查急诊科医师一览（含职称） 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 2、查急诊科护士一览表（含职称） 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师1、同B1 70%。 2、同B2 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考1、查急诊科医护人员急诊专业培训情况，查考核记录。 核记录。 2.3.1.3 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，2、查急诊科年度培训计划和落实情况。 急诊医务人员经过技能考核合格。 3.有年度的培训计划并组织落实。 专业培训，能够胜任【B】符合“C”，并 1、查科室对轮转医师和护士质量与安全培训与1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教教育的记录。 急诊工作，考核达到育的记录。 2、抽查急诊科值班人员工作年限。 “急诊医师、护士技2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 【A】符合“B”，并 术和技能要求”。 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”1、同C1 要求。 2、查再培训记录看间隔时间及技能评价是否合2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不适。 超过2年，有记录。 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 1、现场查有无急诊服务流程（常见急诊）。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 2、查是否明确各科室各部门职责分工与服务时3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 限要求。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 3、查病历看急诊抢救是否由主治医师及以上人（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断2.3.1.4 员负责。 的急诊服务。 4、现场查能否提供连贯不间断服务。 急诊抢救工作由主（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 治医师以上（含主治【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”医师）主持与负责，连贯不间断的急诊服务。 1、同C④ 急诊服务及时、安2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×72、同C④ 天”连贯不间断急诊服务。 3、同C④ 全、便捷、有效，提3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯4、查医务科对急诊抢救工作的监督评价，持续有后勤保障支持服务要求。 改进工作是否落实。 高急诊分诊能力。 不间断的心肺复苏等抢救设备，4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 1、同C④ 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服2、同C④ 务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务 制度。 【C】 1、查有无首诊负责制，抽查医务人员是否熟知1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急并执行。 2、查急诊运行及归档病历看是否符合规范要诊病历，记录急诊救治的全过程。 求。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个2.3.2.1 3、查有无急诊病历质控，是否将结果纳入个人人的技能评价。 技能评价。 落实首诊负责制，与4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 4、查是否建立急诊转接服务机制。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者5、查是否有完善的病情与资料交接。 基层医疗机构建立得到连贯抢救。 急诊、急救转接服务【B】符合“C”，并 查急诊登记本看是否标明患者来源、去向，是有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过否有急救全过程记录可以追溯。 制度。 程进行追溯，开展质量评价。 【A】符合“B”，并 1、查有无信息网络支持系统，能否实现信息对1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与接。 2、查急诊科能否事先获得转诊患者信息，提前院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 做好抢救准备。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【C】 1、查相关记录看重大突发事件医疗抢救是否由1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 院级领导负责指挥协调。 2、查有关职能部门是否做到职责明确。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3、查有无紧急情况下的各科室、各部门协调与3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 协作流程。 2.3.2.2 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 医院管理部门对急 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 诊实施管理与协调。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对查医务科对急诊急救工作有无监督管，能否做 院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并到每半年对急救体系评价一次，得到持续改进。得到落实。 2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救 治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 加强急诊检诊、分2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1 级/A 级：濒危病人。 诊，及时救治急危重（2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。 症患者，有效分流非（4）4 级/D 级：非急症病人。 2.3.3.1 1、查有无检诊、分诊制度并落实。 2、现场查看是否将病人分级。 3、抽查检诊、分诊人员经过培训，能否掌握分级标准。 急危重症患者。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1、现场查急危重病患者与一般急诊患者是否分1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处2、查急诊患者处置情况，看有无去向登记。 置，有去向登记。 【A】符合“B”，并 查医务科对急诊检诊、分诊工作存在问题是否提出改进措施，并得到落实。 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 【C】 1、查有无留观患者的管理制度与流程。 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2、查急诊留观患者的留观时间。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 2.3.3.2 【B】符合“C”，并 1、查急诊留观记录看有无分级查房等制度的落有急诊留观患者管1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查实。 理制度与流程，控制房与管理制度与程序。 2、抽查相关医师是否知晓相关制度。 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 留观时间原则上不【A】符合“B”，并 超过72小时。 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措查医务科是否对执行制度中存在的问题提出改施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用进措施。 呼吸机的病人可适度延长）。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救 的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 【C】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 1、查有无急诊服务流程与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室2、查有无界定相关科室职责与配合的流程。 3、现场查“两区”布局情况是否相对独立。 职责与配合的流程。 2.3.4.1 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 实施急诊分区救治、【B】符合“C”，并 有与医院功能任务1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从相适应的急诊服务功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快1、现场查“三区”划分情况。 流程与规范，各科室速评估和初始化稳定。 2、查医务科履行监管责任情况，对存在问题是（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按否有改进措施。 职责明确。 照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有3、查执行时间。 必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进