捻转补泻越分越细，才有左旋右旋、两侧补泻、男女左右和上午下午的不同。阴阳是 太极，分阴分阳才有了四象八卦;同理，左旋右旋是捻转补泻之大法，分两侧、男女左 右、上下午不同，是补泻法随《素问·六微旨大论》中“移光定位”197的结果不同而 施之手法。
自古捻针的区分左右，“左右”有多层意思，首先是转针区分向左转、向右转。 这在窦汉卿《针经指南》中有明确叙述:以右手大指、食指持针，当大指向前(食指 向后)顺捻称“左转”，大指向后(食指向前)倒捻称“右转”。临床实际应用，左转 神应经捻转补泻法特色探讨
和右转只是主次之分，有进有退，并非单方向的连续捻转。《灵枢·官能》篇的补泻 转针只分“微旋而徐推之”，即轻微转动加以按纳为补法，“切而转之，其气乃行”， 即转动较重使感应扩散为泻法。唐、宋以来，才出现分左转、右转以为补泻，还将左 右转针与子午、倾逆、升降、龙虎等概念结合起来。在《千金要方》用针略例中有 说，“欲补从卯南，欲泻从酉北。”因为十二地支的几方位，子在北，午在南，卯在东， 酉在西，左转为顺转，相当从子位进向午位，右转为逆转，相当从午位退向子位。午在 卯之南，子在酉或说卯之北，所以《席弘赋》将左转说成是“补自卯南转针高”，右 转说成是“泻从卯北典辞劳”。左转为补，同时让病人呼气，右转为泻，同时让病人吸 气。故说:“逆针泻气续令吸，若补随呼气自调。左右捻针寻子午，抽针行气自迢迢。” 198左右捻转再配合病人的呼吸，对于补虚、泻实、催气、行气更是有明显的作用。 在针刺捻转补泻法中，主张以捻转方向来分补泻的各家之间，有以人身左右来
分的，有从男女性而别的，又有午前午后和经脉顺逆等等的不同，相互矛盾，而无所适 从。姑且以足三里为例，医者以右手大指、食指持针，按照《神应经》的操作，是以大 指向后食指向前，左边左转为泻;这与杨继洲的不分左右，恰以“大指往下退为之 右”的泻法，适得其反。如患者是女性，虽可与《金针赋》的“大指进前左转呼之为 泻”相结合，但与男性的“大指进前左转呼之为补”又相反，而《医学入门》的“病
者左足阳经，以医者右手大指进前呼之为迎”?99对男子午前则和，午后恰反，而女子 午后则和，午前又相反。如此在临床上，采用这家的补法，却变成那家的泻法，而那家 的泻法，岂不又变成另一家的补法?这种互相矛盾，彼此混淆的论述，显然是纯阴阳演 绎推衍而造成的，尤其脱离临床的实践，使它的实用价值大大降低。导致现在临床上 手法的使甩越来越少，甚至直接忽视它的疗效。
如所周知，就临床实践来说，目前针刺补泻法中，除了的烧山火，透天凉，患者可 有凉热感做为依据以外，其他各种补泻手法，还缺乏能反映出补泻的指标，故很快取 而代之的则是另一派以刺激量来区分补泻疗效，虽然，他不能概括补泻疗法的全部， 但可至少可客观的说是补泻内容之一，如果说针灸是刺激疗法的一种，从刺激量角度 来分析也不无道理。以此还可对照古人的经验，《灵枢·九针十二原》中曰“刺之
微在速迟”200。所以这种以针刺捻转方向来分补泻的说法，即使在明代医家中，如汪 机、高武、陈会等医家中，对此均持怀疑，并且提出过尖锐的批判。如高氏在《针灸 聚英》中说:“捻针左右，以非素问意矣，而人身左右不同，谬之慎也”汪机在《针灸
问对》中说:“考之素难，男女、脏腑、经络、穴俞、气血、昼夜周流无不同，金赋言广州中医药大学2011届博士学位论文
午前午后，男女补泻，颠倒错乱如此悖经旨也甚矣”。又说“经络周于人身，无有左 右上下之别，今针左右不同如此将谓左之经络与右，上与下……”2。?，两不相同耶， 经曰:刺不知经脉之往来，气血之流行，不足以为言，此亦可谓不知经络之往来矣。 但有关针刺补泻和刺激量轻重关系的争议，自古至今也尚未统一。在古代文献中 也是所说不一。《灵枢·官针》认为:泻法要“切而转之”，刺激重;补法要“微旋而
徐推之”，刺激轻。但《千金翼方》中确认为“虚实之要，九针最妙。补泻之时，以 针为主。重则为补，轻则为泻。虽有分寸，得气即止”2。，。此两种记载恰好相反，临 床经验告诉我们，轻刺激不一定产生补的作用，重刺激不一定产生泻的作用，决定针 刺的补泻作用，除了针刺手本身及其质量的特点外，还有受刺激部(输穴)的功能和受 刺激体的应答反应等因素。针刺手法不过是一种推动机体产生补虚泻实的效应的外 因而己。外因是条件，内因才是根据，前者必依后者为基础，这个道理在临床实际中， 就会产生针刺方法，刺激量和补泻效果不一致的结果。反应在古代文献中，就会出现 __仁述分歧。
回到原题，补泻手法是影响针刺效应的关键因素，对于针刺效应的研究有决定性 意义。而捻转补泻法可列为最基本的行针手法之一，与提插手法一样，不但存在于多 种复式补泻手法之中，而其本身也是补泻手法中最基本也最常用的一种，它的操作方 法与效应，广泛的影响了诸多的捕泻方法，但也由于捻转补泻法的历史悠久，在临床 上可见多种操作方法，就算方法相同，各方面参数也不尽相同，甚至背道而驰，在针刺 的转动方向、频率、角度、力度、多方面也存在着明显的差异。现代科学研究以变 相把捻转手法细化、量化，就成为捻转补泻法中的重点及操作依据。纵观当今临床， 手法日趋简化，多倡轻、中、重刺激法，即进针后提插捻转，在病人感酸麻重胀的基础 上，再以提插捻转的幅度及角度来控制刺激量的大小。重刺激用于实证(机能过度兴 奋)和进行性疾病及体质强壮者;轻刺激用于虚证(机能减弱)、退行性疾病及体质 虚弱或敏感的患者;中刺激用于病情轻，虚(衰退)与实(亢进)均不明显，体质一
般的患者。这种分法简单明了，而且与现代神经系统的兴奋与抑制概念接轨，观念上 易于被接受，操作上易于被掌握，故迅速普及。其得以推广的另一原因，是现代医疗 分科愈来愈细致，针灸在很多地方被挤入治痛、治瘫专科，而疼痛、瘫痪性疾病多与 神经、运动系统有关，也即多属“筋痹”范畴。《灵枢·经筋》篇载有治疗“筋痹” 的原则:“以痛为瑜，以知为数”203。细斟酌，现代轻、中、重刺激法实是在“以
知为数”的基础上结合神经兴奋与抑制的理论而形成的。神应经捻转补泻法特色探讨 有人认为，轻刺激可使机体兴奋，属补法，重刺激有抑制作用，属泻法，中等刺激 则介于二者之间，属平补平泻法。学生认为，轻重刺激与补泻并不可以等同，就如同肾 功能衰竭与肾虚不是一回事一样。其实也没有必要去将某些概念一一对应，因为指导 的理论体系不一样，在一些基本的理论未搞清楚之前，如经络是什么，气血阴阳是什 么，生硬地对应起来并无正面效果，反而使学习者糊涂，不如让百花齐放，学习者可以 灵活运用。补泻手法是影响针刺疗效的一个重要方面但针刺疗效并不完全依赖于补 泻手法古代有“九针”，《灵枢·官针》曰:“九针之宜，各有所为，长短大小，各有 所施也”204。又提出“九刺”、“十二刺”、“五刺”等针刺方法，故补泻只是针
刺治疗过程中所涉及的一个方面，如何选择针具，采用何种刺法，以及输穴的选取与 配伍运用，都影响到针效。而现代科技和现代生物学理论的影响，更使各种疗法异彩 纷呈，如按大脑皮层定位而产生的头皮针疗法，以生物全息论为依据而发展的微针疗 法，以肌肉骨骼分布走向为基础的运动针法，还有传统针法与现代医疗技术相结合的 电针疗法、水针疗法、针刀疗法等，均不谈补泻，但对于其适应症却有特效，并强调其 效果大大超过传统针灸疗法。
现代谈针刺的补泻手法，多局限于毫针刺。学生认为，针刺的作用是以多环节、 多靶点的整合调节为特点，针刺传统补泻手法是以经络学说为基础，以脏腑经络的虚 实为对象，虚证用补法，实证用泻法，补泻手法的反应标准是行补法后因气血的充盛 而有针下热的反应，行泻法后，因邪气的减退、正气的回复或邪正相争而有针下寒、 热的反应，这是通过广义的经脉系统而发挥的，这与现代手法的酸、麻、胀、痛等神
经感应标准有所不同，是作用身体不同层次的方法。古代手法作用效应在脏腑深层。 但以现代人的眼光来看，现代手法作用效应在经筋浅层，认为广义经脉系统是一个具 有多层次结构和功能的网状系统，折射着神经、血管、内分泌、运动等各个系统的 影子，故随着人体各种生理结构及生理功能不断被揭示，针刺应接受多元理论指导。 如按神经节段取夹脊穴，基本不谈补泻，但是在治疗内科杂病，须遵经辨证时，如胃院 痛，虚寒与实热证则补泻必需明确，勿犯“虚虚实实”之弊。古今手法各有所长，在临 床实践中，可以并存，根据具体情况，互参结合应用，可提高疗效。 总之，《灵枢·邪气脏腑病形》在论调脉时曰:“善调尺者，不待于寸，善调脉者，
不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。 行一者，为下工，下工十全六”205。同样，如果针灸医生能熟练运用传统补泻手法，又 能兼收并蓄现代理论与技术，取长补短，则可望成“上工”矣。广州中医药大学2011届博士学位论文
第三部分古代捻转补泻法的分类讨论
“捻转补泻法”是针刺手法中使用最广，流派最多，争议最激烈的一种补泻方法， 最早见于《黄帝内经》，发展成熟于金元时期。历史上各流派由于学术交流不畅，理 论论述和理解上的差异，导致纷争。但捻转补泻法的效应是否存在补泻的方向、角度、 性别、时辰、经络循行、力度、频率、刺激量与捻转操作的对应关系等等，历来众说 纷纭。正是针刺补泻操作的复杂性，主观性和操作规范的缺乏，导至目前国内针灸临 床轻视手法，甚至否定手法的存在，或仅以刺激量大小来区分补泻，直接影响到针灸 疗效。只有操作的客观性，可重复性，才能为今后针刺的临床，基础研究提供操作基础， 并揭示其作用机制。
本文总结历代有关针刺捻转手法的相关文献，以进行比对，发现在许多补泻手法
中，虽然各持己见，众说纷纭，但在不同论点支持下的捻转补泻法，也有一些相同之处， 前章节以各医家的年代、先后顺序、承习关系、及派别来做阐述，本章节将前章的论 点总结后，分析各家手法的相同性并将一一分类，虽然在实际操作中还存在很多的弊 端，深值得我们去思考与探讨，但从总结可看出某些规律，让我们在临床选择运用上 可供参考和归纳。 一、概述
捻转法从针刺的基本动作，发展为独立的补泻动作，大约肇始于金元时期.金噢 汉卿在《标幽赋》中指出:“迎夺右而泻凉，随济左而取暖”，提示在捻转针体时须分 左右，以区别其补泻寒热之不同。《经针指南·气血问答》说:以大指次指相合，大
指往上进，谓之左:大指往下退，谓之右。明确了左右转针以大指动作方向为标准，窦 汉卿又强调指出:“捻者，以手捻针也。务要记乎左右也，左为外，右为内，慎记耳。” 左右转针区别补泻手法，虽晚出于金元，但其理论根据，仍源于《内经》。《素问·阴阳 应象大论》:左右者，阴阳之道路也。《素问·太阴阳明论》说:“阳者天气也，主外: 阴者地气也，主内。”都说明“阴气右行，阳气左行”(杨尚善《黄帝内经太素》)的 道理。明.杨继洲《针灸大成》认为:“左转从阳，能行诸阳;右转从阴，能行诸阴。” 也说明了这个问题。金.河若愚首倡“转针迎随”之法，他在《流注指微论》中指出: “男子左泻右补，女子右泻左补，转针迎随，补泻之道，明于此矣。”在左右阴阳的基 础上，再加上男女阴阳的又一因素。嗣后，《金针赋》又对左右转针分补泻的方法进 一步做了解，他说:“男子者，大指进前左转，呼之为补;后退右转，吸之为泻;女子者，
大指后退右转，吸之为补;进前左转，呼之为补。”并说:“左与右有异，胸与背部同。神应经捻转补泻法特色探讨
午前者如此午后者反之。”致使捻转补泻手法不仅与男女性别有关，而且与针刺部
位，针刺时间也联系在一起，构成较复杂的操作模式。至明代，捻转补泻手法在《标幽 赋》，《金针赋》的基础上，进一步丰富发展。陈会《神应经》，李挺《医学入门》， 杨继洲《针灸大成》与汪机《针灸问对》所记述的捻转补泻，流派纷呈，手法各异， 内容亦不相同。在此笔者对历代各种不同理论指导下进行的捻转补泻法做一分类比 较。
二、古代捻转补泻的分类
古代关于捻转补泻的方向大致分为下列几种认识: 2.1移光定位，正立而待 《素问·六微旨大论》说:“岁上下见阴阳之所在。……上下有位，左右有纪……
故曰因天之序，盛意之时移光定位，正立而待也。”206意指天地六气按一定之序循行。 若是厥阴司天之年，则厥阴在上为“司天”。“司天”左间是少阴，“司天”右间是太 阳，这是面向北见到的左右方位。同样是厥阴司天之年，则少阳在下为“在泉”。“在 泉”左间是阳明，“在泉”右间是太阴，这是面向南见到的左右方位。此即“上下有
位，左右有纪”。要决定事物的上下左右必须“移光定位?夕。否则，方位就会相反。由 此可知，南北上下方位不同，则《河图》《洛书》的旋转方向也会改变，从而使“左旋” “右旋”的施转方向正好相反。同时，由于“左旋”和“右旋”代表了一定的补泻含 义，“左旋”“右旋”又是对待之体，所以《灵枢·官能篇》和《素问·八正神明论》 在补泻上“用方”“用员”正好相反，乃是由于叙述时方位不同之故。?07 2.2单纯以左转、右转分补泻
此种观点为继《内经》后，被最早提及的捻转补泻具体方法。《针经指南·手法 补泻》:“左为补，右为泻。”《标幽赋》:“迎夺右而泻凉”，“随济左而补暖?，。明《医 经小学》也载有相同观点。即左转为补，右转为泻。这种方法与左转右转的做法相应， 现今的多数教材也将此法写入。
其中未述医者与患者的相对位置，一旦医患的相对位置发生变化，依照此方法操 作同种补泻手法时，针体的旋转方向也会发生变化。 2.3主要以人体左右不同分补泻
此种观点以《神应经》的记述最为详尽。文中载:“……却用泻法，如针左边，
用右手大指、食指持针，以大指向前，食指向后，以针头轻提往左转。……如针右边， 以左手大指、食指持针，以大指向前，食指向后……，轻提针头往右转，是针右边泻广州中医药大学2011届博士学位论文
法”。“却行补法，……如针左边，捻针头向右边，以我之右手大指、食指持针，以食指 向前，大指向后，……如针右边，捻针头转向左边，以我之左手大指、食指持针，以食指 向前，大指向后”。即医者与患者面对面，医者以左手针患者右边的穴位，右手针患者 左边的穴位。双侧均为大指向后为补，向前为泻。现代的李传歧所记述的家传针刺补 泻法对十二经脉的补泻操作与((神应经))相符，只在任督脉的操作上有所不同，男性 以左侧穴位方向为准;女性以右侧穴位方向为准。但此法与现代石学敏的方法却刚好 相反。208
2.4主要以男女不同分补泻
2.4.1男子左补右泻，女子左泻右补 《金针赋》、《针灸大成》、《玄机秘要》均赞成此观点。 2.4.2男子左泻右补，女子右泻左补
何若愚在其《流注指微》中提出此说。此外《金针赋》、《玄机秘要》中的补泻 还与人体左右，胸背，午前，午后等有关。
捻转补泻分男女、左右文献记载较多。如《神应经》、《针灸大全》、《针灸
聚英》等均有记载。 2.5以经脉理论分补泻
从经络学说中，我们可以知道全身经脉上下相连，表里互通，并且同名的手足经 之间还在指趾端相互衔接。手三阴经从胸走至手，手三阳经从手走至头，足三阳经从 头走至足，足三阴经从足走至腹，它们左右对称、上下回环，形成了《易经》太极图中 的“S”形曲线。中医传统理论遵循《易经》观点，认为人体上为阳，下为阴，左为阳， 右为阴，男为阳，女为阴，背为阳，腹为阴。((灵枢·逆顺篇》说:“气之逆顺者，所以应 天地阴阳四时五行也。”“。，《灵枢·五色篇》也说“男女异位，故曰阴阳”“，。，即把全 身的经脉循行情况做了区别。针刺补泻的原则是“实则泻之，虚则补之，不实不虚以 经取之”。针刺既是按经络循行方向“随其经为补，逆其经为泻”，我们便可以此来考 查捻转补泻法各流派补泻的原委。 2.5.1主要以经脉阴阳分补泻
《医学入门》认为:凡两阳一阴，阳胜于阴者为阳长，属阳性，转针以左转顺阳为
补，向右逆阳为泻。两阳一阴，阴胜于阳者为阴长，属阴性，转针以右转顺阴为补，向左 逆阴为泻。即针病人左手、右足阳经，与病人右手、左足阴经时，左转为补，右转为泻; 针病人左手、右足阴经，与病人左手、右足阳经时，右转为补，左转为泻。此法仅适用神应经捻转补泻法特色探讨
于男子午前，而午后及女子则刚好相反。 2.5.2以经络循行方向不同分补泻 明·汪机在其《针灸问对》中曾记载一赋，此赋出处己无从考证。赋曰:“足之
三阳，从头下走至足;足之三阴，从足上走入腹;手之三阳，从手上走至头;手之三阴， 从腹下走至手。针逆其经为迎，顺其经为随。假如足至三阳从头下走至足，针以大指 向后，食指向前，为逆其经而上，故曰迎;以大指向前，食指向后，为顺其经而下，故曰 随;三阴亦准此法。”即手三阳、足三阴、任脉，右转为补，左转为泻;手三阴、足三阳、 督脉，左转为补，右转为泻。现代王洪等也赞成此观点。““ 2.6结合疾病的寒热属性分补泻
《针灸大成》:“热疟刺阳经，左转为补，右转为泻。寒疟刺阴经，右转为补，左转 为泻”212。此外，在《针灸大成·卷六》问子午补泻，中又有常法与变法之分，文曰: “男子生于寅，寅阳也。以阳为主。故左转顺阳为之补，右转阳为之泻，女子生于申， 申阴也。以阴为主。故右转顺阴为之补，左转逆阴为之泻，此常法也””3。又云，“假 令病热，则刺阳之经，以右为泻，以左为补，病寒刺阴之经，以右为补，左为泻;此盖用 阴和阳，用阳和阴，通变之法也”。?14 2.7以束U激量分补泻
此派反对以男女、上下、左右、午前、午后分补泻。如《针灸聚英》:“针左
右，已非素问意矣，而人身左右不同，谬之甚也。”《针灸问对》:“考之素难，男女、脏 腑、经络、穴俞、血气昼夜周流不同，今赋言午后，男女补泻，颠倒错乱如此，悖经旨 也甚矣。”
2.7.1轻刺激为补，重刺激为泻
多数医家据《针灸聚英》:“其泻者有凤凰展翅，用右手大指，食指捻针头，如飞
腾之象，一致一放;……其补者有饿马摇铃，用右手大指，食指捻针头如饿马无力状， 缓缓前进则长，退则短”的记载演变出小幅、低频、用力轻为补;大幅、高频、用力 重为泻。现代楼百层、管遵惠、李传歧等均赞成此观点。 215216 2.7.2重刺激为补，轻刺激为泻
现代以李兴福217为代表的少数医家，依据“透天凉”手法较“烧山火”刺激重，