日期 住院第10天（出院日） □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院小结将“出院小结”的副本交给患者 □ 出院带药 □ 填写首页 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 正确执行医嘱 □ 指导患者办理出院手续 主要 □ 交代出院后护理注意事项 护理 工作 □无 □有，原因： 1． 2． 病情变异记录 护士 签名 医师 签名
大夜班 白班 小夜班 - 6 -
高血压性脑出血
一、高血压性脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为高血压性脑出血（ICD10：I61. 902）
（二）诊断依据。
根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社） 1.急性发病，病情进展迅速； 2．有高血压史；
3．头痛、呕吐、意识障碍、脑局灶症状和体征； 4.头颅CT提示脑实质出血病灶。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）
1.一般治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，防治泌尿、呼吸道感染和褥疮等；
2.控制血压；
3.控制脑水肿、降低颅内压； 4.控制体温；
5.出现癫痫发作者，给予抗癫痫药物；
6.出血量较大者，请神经外科协助处理，并由神经外科医生确定是否手术治疗。 7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为21天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合高血压性脑出血疾病编码（ICD10：I61. 902）；
2.不合并意识障碍的大脑半球出血量20ml以下、小脑出血量10ml以下、较小量的脑干出血，且不合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。 1.血、尿、大便常规；
2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能； 3.胸片、心电图； 4.头颅CT复查；
5.MRA/CTA/DSA（必要时）。 （七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。
2.降血压药物：必要时口服或静脉应用降血压药物，使血压维持于略高于发病前水平，或160/90mmHg左右。
3.防止便秘：口服缓泻药物。
4.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。 5.抑酸药物：可选用法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑或泮托拉唑。 6.胰岛素：如果血糖升高者，皮下或静脉应用胰岛素。
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7.补液：维持水、电解质平衡。 8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。 1.住NICU；
2.血压、心电、血氧监测； 3.脑功能监测（有条件）。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。
1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；
2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
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二、脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血（ICD I61. 902）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 时间 住院第1天 □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分及Bathel评分） □ 完成首次病程及入院记录 □ 入院记录病人或其家属签字 □ 医患沟通，交待病情 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 细菌性感染者，及早期使用抗生素 □ 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 □ 合理使用脱水药物 □ 防治应激性溃疡 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） □ 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗） □ 康复治疗 □ 评价神经功能状态 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 必要时复查头CT □ 依据病情需要下达 第3天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： ? 心电图 ? 胸部X线检查 ? 全血细胞计数 ? 血沉、血糖、肾功能、电解质、血脂、凝血功能 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ □严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 迅速建立监护措施（心电、血压、脑电、血氧指标等） 主要□ 建立静脉通路 护理 □ 预防便秘 工作 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 护患沟通 □ 病情□无 □有，原因： 1． 变异2． 记录 白班 小夜班 护士 签名 医师 签名
□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 评估大小便、肢体活动、营养状况等 □ 评估静脉通路的安全性 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 - 9 -
□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 大夜班 大夜班 日期 第4－7天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 病人转至普通病房 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 继续正确的康复治疗 □ 经治医师每天巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 依据病情需要下达 第8－14天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 继续正确的康复治疗 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 第15－19天 □ 上级医师查房 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ NIH卒中评分（NIHSS） Barthel 指数 □ 经治医师巡视两次病人 □ 归档并评估辅助检查结果 □ 书写病程，满页及时打印 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ DSA、CTA、MRA（必要时） □ 依据病情需要下达 □ 严密观察病情。 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 长期医嘱： □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常检查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ DSA、CTA、MRA（必要时） □ 依据病情需要下达 □ 严密观察病情，如生命□ 严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、体征、意识状态、瞳孔、血压等。 血压等。 □ 执行监护措施 □ 执行监护措施 □ 保持静脉通路 □ 保持静脉通路 □ 预防便秘 □ 预防便秘 □ 防止误吸 □ 防止误吸 □ 皮肤护理 □ 皮肤护理 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 - 10 -