时间 住院第20（20－27）天 □ □ □ □ □ □ □ 经管医师早晚查房 记录病程记录，打印满页病历 复查三大常规、生化全项及脑脊液检查 分析检查结果 评估治疗疗效 向患者及家属介绍病情 通知病人和/或其家属明日出院 住院第21（28）天 □ 经管医师早晚查房 □ 向患者交代出院注意事项（继续抗结核药物治疗，包括剂量和总疗程，激素减量方案及时间、复查日期等） □ 开具出院（转院或者转科）介绍信和出院（转院或者转科诊断书 □ 完成出院小结，填写病案首页 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 抗结核治疗 □ □ □ □ □ 其它神经营养药物 糖皮质激素治疗（逐渐减量） 激素相关辅助用药 神经营养药物 康复治疗 长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 今日出院（转科或者转院） □ 出院带药 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 主要□ 评价护理效果并记录 护理□严格执行糖皮质激素治疗护理常规 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士白班 小夜班 签名 完成各项护理记录 向患者及家属交代出院后护理、激素应用及康复治疗注意 护士长征求意见 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名
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化脓性脑膜炎
一、化脓性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201） （二）诊断依据。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。
1.病程：急性起病，早期表现为畏寒、发热、周身不适等全身感染症状；病前可有肺炎、中耳炎、乳突炎、海绵窦血栓性静脉炎或其它部位感染史，或者有头部外伤、颅脑手术、脑室引流、腰椎穿刺等病史。
2.临床表现：发热、寒战、上呼吸道感染症状、剧烈头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、各种类型癫痫发作或者瘫痪；认知功能下降、精神行为异常（兴奋、缄默、违拗、木僵、情绪不稳、错觉、幻觉、言语及思维障碍）等；当发展为脑脓肿、脑梗死、静脉窦血栓形成或脑积水时，则出现相应的神经系统局灶损害症状，如偏瘫、失语、颅内压增高、脑神经麻痹等；
3.体征：体温升高，可达38.5℃以上。视力障碍、视乳头水肿、眼肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、肌张力改变、共济失调、不自主运动（震颤舞蹈样动作手足徐动）、感觉障碍、病理反射、括约肌功能障碍以及脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏征阳性）等。
4.脑脊液：颅内压力升高，外观浑浊或呈脓性；脑脊液细胞白细胞显著增高，多在
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（100-10000）×10/L以上，且多核粒细胞占优势；蛋白增多，葡萄糖和氯化物降低；细菌涂片检出病原菌，细菌量不多时可通过细菌培养方法，一般脑脊液致病菌培养均可阳性。
5.头颅MRI：脑CT和MRI可正常，但有时脑膜可增强。 （三）治疗方案的选择。 根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。
1. 抗菌治疗；
2. 皮质类固醇激素；
3. 对症治疗及预防并发症。
（四）临床路径标准住院日为21－28天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 G04. 201化脓性脑膜炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时；
3．不伴有昏迷和癫痫持续状态状态，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目：
1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、肿瘤全项、血沉、CRP、血培养加药敏、皮肤瘀点涂片及培养加药敏、血细菌免疫学检查；
2.心电图、胸片、脑电图、诱发电位，头颅MRI平扫加增强扫描；
3.腰椎穿刺：进行脑脊液常规和生化，涂片找菌，进行细菌培养加药敏。 （七）药物选择与使用时机。
1.抗菌治疗：在病原菌尚未确定时，选用广谱抗生素；病原菌一经明确，根据病原菌选用能透过血脑屏障的药物。
采用大剂量静脉给药，间断或持续滴注，使脑脊液中药物浓度保持在超过药物对感染菌
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的最低杀菌浓度。
病情好转时不应立即减量，可以多次测定脑脊液（条件具备时）和血液中药物浓度。 疗程因不同病原菌而异，一般为2-6周：流脑5-7天，肺炎链球菌脑膜炎热退后继续用药10-14天，革兰阴性杆菌脑膜炎至少4周，继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎4-6周，单核细胞增多性李斯忒菌脑膜炎14-21天。
脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均转阴后才可停药。 2.糖皮质激素：
急性感染的成人患者，如伴有颅高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全，应用少量皮质类固醇激素。
3.颅外感染应积极治疗。 4.神经营养药物。
5.合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。 6.对症治疗和预防并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药物治疗；癫痫予抗癫痫药物治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素预防深静脉血栓；处理大小便障碍及保护皮肤；合并颅内脓肿者，若颅压较高不能及时改善症状，有必要行立体定向脓肿抽吸术或开颅清除脓肿，或者在短期内施行脑室引流。
（八）出院标准 1.病情稳定或好转；
2.癫痫、精神行为异常等并发症得到有效控制。 （九）有无变异及原因分析。
1.颅外感染难以控制，并出现新发脏器感染； 2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超过21天； 3合并其它严重并发症者；
上述情况可导致住院日延长及费用增加。
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二、第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201）临床路径表单
适用对象：第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD-10 G04. 201）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 21-28天 时间 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格检查，分析检查结果，初步诊断，完成病程记录和病历书写 请上级医师看病人，初步确定诊断及治疗方案 入院记录病人或病人家属签字 开具相关检查单并预约检查 院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用糖皮质激素的知情同意书 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸情况决定） 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 三大常规+生化+血清四项+凝血三项 □ 感染性疾病筛查+血气+血沉+皮肤瘀点涂片及培养加药敏+脑脊液检查 □ 血和脑脊液常见细菌免疫学检查 □ 预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸片 □ 入院护理评估 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 白班 小夜班 大夜班 病情变异 记录 护士签名 医师签名
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时间 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 住院第3天 住院第4-8天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查血常规+生化+脑脊液检查+血和脑脊液细菌学检查 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异1. 记录 2. 护士 白班 签名 医师 签名 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管医□ 书写病程记录及主诊医师查房记录，打印满页师查房记录，打印满页病病历；归档并分析化验历；归档并分析化验检查检查结果 结果 □ 观察病情变化 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 长期医嘱： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 神经营养药物 □ 神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意□ 呼吸机辅助呼吸（根据识和自主呼吸情况决定） 意识和自主呼吸情况决临时医嘱： 定） □ 根据脑脊液压力和视乳临时医嘱： 头水肿情况脱水治疗 □ 根据脑脊液压力和视乳□ 根据体温情况予物理降头水肿情况脱水治疗 温等退热治疗 □ 根据体温情况予物理降□ 根据抽搐情况给予抗癫温等退热治疗 痫治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫□ 根据精神症状给予镇静痫治疗 等对症治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主□ 严密观察意识水平和自呼吸变化。 主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检□ 遵照医嘱执行各种化验查及治疗。 检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应□ 严格进行下列治疗的相护理： 应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应1. 糖皮质激素治疗相应的护理 的护理 2. 对于重症患者的辅助2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机3．气管插管和/或呼吸机相关护理 相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗生素治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 神经营养药物 □ 呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸情况决定）（第8天） □ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 据抽搐情况给予抗癫痫治疗 根精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 5．配合必要地康复治疗 □无 □有，原因： 1. 2. 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班
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