结核性脑膜炎
一、结核性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002） （二）诊断依据。
根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）
1. 急性或者亚急性起病、也可慢性起病，既往可能有结核病史或结核接触史。 2.主要表现为头痛、呕吐；情感淡漠、意识障碍；复视、视力模糊；可有脑功能受损表现，如抽搐、共济失调、偏瘫。
3.查体可见体温升高、视乳头水肿、眼肌或者面肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、共济失调、不自主运动、感觉障碍、病理反射、括约肌功能障碍以及脑膜刺激征等。
4.腰穿检查提示颅内压升高，脑脊液以淋巴细胞为主的白细胞增多，蛋白明显升高，葡萄糖和氯化物降低。
5.头颅MRI平扫及增强扫描可见脑膜增厚及脑神经增粗、尤其是颅底脑膜增强。可并发脑梗死和脑积水征象。
（三）治疗方案的选择。
根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）
1.抗结核药物 2.糖皮质激素；
3.对症治疗及预防并发症。
（四）临床路径标准住院日为21-28天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：A17.802+G05.002结核性脑膜炎诊断标准；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时。
3．不伴有中度以上昏迷和癫痫持续状态，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目：
1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、血沉、CRP、PPD试验、痰涂片及培养；
2.心电图、胸片、脑电图，头颅MRI平扫加增强；
3.腰椎穿刺：常规、生化、结核抗体及结明三项，结核杆菌涂片及培养；
- 31 -
（七）选择用药。
1. 抗结核药物，必须联合应用药物治疗。
异烟肼：0.9-1.2g/d（15-20mg/kg·d）,最初1-3月静滴，稳定后口服，3个月后减为0.6-0.9g/d，6个月后0.4-0.6g/d，1年后0.3-0.4g/d，治疗满2年停药。
利福平：0.45g/d晨起饭前1小时空腹顿服，应用9-18个月 比嗪酰胺：1.5g/d，分3次口服，疗程3-4月
链霉素：0.75g/d，肌注，一月后隔日肌注，出现前庭损害先兆时停药；或者乙胺丁醇0.75-1.0/d；应用时间2－3个月。
2.糖皮质激素：
（1）指征：疾病在第2或3期，有或者没有椎管阻塞
（2）剂量： 成人：泼尼松60mg/d，或1mg/（Kg·d）或地塞米松8-16mg/d，静脉滴注；
（3）用药时间：4-6周，然后在2-4周内逐渐减量并停药。 3.神经营养药物。
4.合并肺部感染予抗生素治疗；合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。
5.对症治疗和预防并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药物治疗；癫痫予抗癫痫药物治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素预防深静脉血栓；处理大小便障碍及保护皮肤。
（八）出院标准 1.病情稳定或好转；
2.高颅压和癫痫等并发症得到有效控制。 （九）有无变异及原因分析。
1.出现肺部、泌尿系、肠道感染，应充分抗感染治疗； 2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超过21-28天； 3合并其它严重并发症者；
4.上述情况可导致住院日延长及费用增加。
- 32 -
二、第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）拟行药物治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 21-28天 时间 □ 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格检查，分析院外腰穿等结果，做出初步诊断，完成首次病程记录和病历书写 请上级医师看病人，初步确定诊断及治疗方案 入院记录病人或病人家属签字 开具相关检查单并预约检查 院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用抗结核药物及糖皮质激素的知情同意书 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱： □ 一级护理（根据病情确定护理级别） □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 三大常规+生化+血清四项+凝血三项 □ 感染性疾病筛查+血气分析+肿瘤全项+血沉,PPD试验 □ 脑脊液生化＋常规＋涂片＋培养＋结核抗体＋结明三项 □ 预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸部CT □ 入院护理评估 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．气管插管和/或呼吸机相关护理 4．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 病情变异 记录 护士签名 医师签名
1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 33 -
时间 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管医主 师查房记录，打印满页病要 历；归档并分析化验检查诊 结果 疗 工 □ 明确诊断 作 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案， 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 重 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： 点 □ 根据脑脊液压力和视乳医 头水肿情况脱水治疗 嘱 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 主要 □ 严格进行下列治疗的相应护理 护理： 工作 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 病情 □无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 白班 小夜班 签名 医师 签名 住院第3天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 观察病情变化 □ 修正可能的诊断 住院第4-8天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查血常规+生化+脑脊液检查+脑脊液涂片及培养 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 □无 □有，原因： 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予镇静等对症治疗 □ 严密观察意识水平和自主呼吸变化。 □ 遵照医嘱执行各种化验检查及治疗。 □ 完成护理措施和记录 □ 严格进行下列治疗的相应护理： 1. 糖皮质激素治疗相应的护理 2. 对于重症患者的辅助治疗相应的护理 3．癫痫和高颅压相关护理 4．配合必要的康复治疗 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 1. 2. 大夜班 白班 小夜班 大夜班
- 34 -
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第9-12天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管、主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转情况调整治疗方案和检查项目 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服镇静等对症治疗 住院第13-15天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果 □ 复查腰穿及血相关指标及结核免疫学项目 住院第16-19天 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录及主管、主诊医师查房记录，打印满页病历；归档并分析化验检查结果上级医师查房 □ 根据患者症状体征好转情况调整治疗方案和检查项目 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： 相关对症治疗（如需要） 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗结核治疗 □ 糖皮质激素治疗 □ 其它神经营养药物 □ 康复治疗 临时医嘱： □ 根据脑脊液压力和视乳头水肿情况脱水治疗 □ 根据体温情况予物理降温等退热治疗 □ 根据抽搐情况给予口服抗癫痫治疗 □ 根据精神症状给予口服镇静等对症治疗 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 配合康复治疗 □无 □有，原因： 重 点 医 嘱 □ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 主要护□ 评价护理效果并记录 理工作 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 配合康复治疗 病情 变异 记录 护士签名 医师签名
□ 观察病情变化 □ 评估病情并进行相应护理措施 □ 评价护理效果并记录 □ 严格执行糖皮质激素治疗护理常规 □ 执行腰穿护理常规 □ 配合康复治疗 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 - 35 -