第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理。 1、.医院内部机构设置、1.访谈主管院长、护理部 部门职责与护理组织管理主任和至少3名护士长架构2.医院与科室签定的（包括科护士长和病区目标管理责任书或现执行护士长）。.2、2、实地目标管理体系中有关护理访视至少2个护理单元。 管理工作的目标。 3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。 4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。 1.工作制度中有关各1.访谈院长、主管院长、 层次护理管理人员考核护理部主任和至少各1名的规定、执行记录、考科护士长与护理单元护士长。 核结果与绩效工资发放。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 1、医院支持、保障护理 管理体系有效运行的政 策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。 2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。 3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。 1、.医院护理工作中长期 规划形成过程文档及保障【C】 其落实的政策措施与运行1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 机制 2.医院发展规划与2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行5.1.1.2 总结。 【B】符合“C”，并 医院有护理工作中长期规有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 划、年度计划和年度总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 1.护理工作中长期规划 与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明 5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 1.护理垂直管理组织架 【C】 构/或实施方案。 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 2.二级护理管理人员任职文件。 1.护理人力资源管理（岗 【B】符合“C”，并 位调配、职称晋升、职务5.1.2.1 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 聘任等）与护理绩效分配执行二级（护理部-护士方案、流程及实施记录。 长）护理管理组织体系。 1.工作制度中有关护1.访谈至少3个与护理管 【A】符合“B”，并 理管理决策与实施多部门理工作紧密相关的职能1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 协调机制的规定及协调机部门的负责人（访谈提2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理制运行记录、议事/决策/纲：医院护理管理的协调管理组织体系。 解决问题实例证明。 机制及参加协调的实例）。 1.追踪至少1例经协调机制研议的实例。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 5.1.2.2 【B】符合“C”，并 按照《护士条例》的规定，职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 实施护理管理工作。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.工作制度中有关护理 人员、岗位及执业管理的规定。 2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。 1.护理部、人力资源部等 相关职能部门对护士条例 执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。 1.对《护士条例》执行与 制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对 患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 1、工作制度中有关实施1.至少2名护士，观察或模 护理人员分级管理、落实拟5项护理基础操作。 护理岗位责任及工作规范的规定。2、.全体护士名册与护理人员分级管理档案。 1、责任制整体护理工作现场—查二个病区排班， 规范 落实能级护士与工作对应4、护理部、科室督导、情况 检查、反馈记录 1、提供落实护士岗位责访谈—2名病人家属、2名 任制与责任制整体护理工医生工作满意情况、 作取得成效的实例 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模【B】符合“C”，并 1.有，并有效执行。 式，明确临床护理内涵及2.科室能定期自查、分析、整改。 工作规范。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 一、确立护理管理组织体系
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 1访谈护理部主任/副 1.医院护理管理目标与主任，科护士长、护理【C】 护理标准/护理质量评价单元护长及不同层级护1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 标准及执行、检查记录。 士至少各3名。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 2、实地访视--至少5个护理单元。 1.同前款本项下B之2。2.1.观摩/模拟至少3名 规定时间内护理管理目不同层级护士相关操5.1.4.1 标、护理标准落实持续改作。 进的相关数据、实例证明，实行护理目标管理责任【B】符合“C”，并 2.（护士操作后）科护以及护理工作患者满意1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 士长进行质量控制点度。 制、岗位职责明确。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、评。 3.（科护士长点反馈，有整改具体措施。 评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（5.1.4.1；5.1.4.2考核） 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。 1.医院及科室现行护理 1.至少访谈3名不同 常规和操作规范，以及规护理单元、不同层级的定时间内相关修订凭证。 护士。 5.1.4.2 常规与规范目录需由权【C】 2.至少实地访视2个威部门确定，如中华护理护理单元。 落实护理常规、操作规程1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责学会，等 2.工作制度中有关对护等，有相应的监督与协调有培训、考核。 理核心制度(分级护理、查3.相关护士掌握上述内容并执行。 对、交接班、安全输血等机制。 制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。 2.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 1、5.1.3.1款本项下B之1与2。 1.护理常规、操作规程与 核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。 1.调查访谈至少2名不 同护理单元、不同层级的护士。 1.科室专科护理常规有定期补充、修改和完善记录/凭证。 1.规定时间内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。 1 .工作制度中关于护理制度、职责和常规等文件修订的规定、程序与修订标识要求。 2.规定时间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。 1、相关护理管理人员知晓率达 2、护士培训考核记录 5.1.4.3 【B】符合“C”，并 护理单元有专科护理常1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 规，具有专业性、适用性。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 现场—调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。 1.抽查考核不同层级 的护理管理者与护士至少各3名。 2.至少访视3个护理单元。 1.现场调查访谈不同 层级护理管理人员与护士至少各3名。 5.1.4.4 【C】 能提供体现适时修订并有1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。