5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 1、护理人员外出进修、培训。 【A】符合“B”，并 会议、学习培训登记、小制度完善、内容详实，效果明显。 结、汇报 2、院内护理人员培训的 相关材料 【C】 1.医院有关培养临床专1.调查访谈---主管院 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 科护理人员，加强专科护理人员队伍建设计划与实长、护理部主任/副主任2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 施方案，包括日常训练所及至少5名在岗专科护需的师资、教材、经费、理人员。 场地、设备设施等资源保2.实地访视--（依据专障。 2.现职在岗专科护士名科护士岗位分布选取）单、岗位分布及培训档案。 至少3个护理单元。（C1） 3.实地访视--至少33.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培个专科护士培训基地/养计划。 临床技能中心。（C2） 4.个案追踪--至少3名现职专科护理人员培养流程。（C3） 5.解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 1.医院有关专科护理人员培养、使用与考核，以2.有培训效果的追踪和评价机制。 及对专科护理人员培训、日常训练组织管理工作及其效果实施追踪、评价的方法、程序。 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.省级以上卫生行政部 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 门批准设置专科护理人员培训基地有效凭证。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 1.省级以上卫生行政部门 对基地工作评估、考核结果优良，且有实例或数据证明专科护士管理工作实现持续改进。 2.受训人员满意度测评/评价高。
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 评 价 要 点 1.医院分级护理制度。 资料审阅 现场检查 结果 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 1.调查访谈至少3名不 同护理单元、不同层级护理人员及3名医生。 2.实地访视至少3个护理单元。 3.观摩/模拟4个护理级别病例护理操作。 1.主管部门检查分级2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，护理制度落实情况的记录，检查结果评价、分析，以及提出的整改建议。 1.规定时间内医院分【A】符合“B”，并 级护理制度追踪监督检4.问卷考核提供病例的护理级别确定。 理质量评价标准，有质量及时反馈，并提整改建议。 可追溯机制。 查、实施效果评价资料。 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程2.说明分级护理工作改进有效果的实例或数据。 5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1 【C】 1 1、医院分级护理公示项目 2、护理操作标准 3、护理工作规范 4、护理人员培训考核记录 1、《病区护理工作流程》入院、出院、班次工作流程；2、病区工休座谈会；3、护理部工作检查记录 文档、现场 依据《护士条例》、《综1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 合医院分级护理指导原2.开展相关培训和教育。 则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要【B】符合“C”，并 求，规范护理行为，措施护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 落实到位。 文档 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 1、护理部、科室对存在问题分析、反馈记录、持续改进情况 文档 5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★） 【C】 1.医院优质护理服务 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工作领导小组、规划、年 工明确，有具体的工作职责或措施。 度计划与实施方案（以医院文件形式下发），包括2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相推进开展优质护理服务关政策、保障措施。 的保障制度和措施及考3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）评激励机制。 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 1.院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 级护理人员5名。(满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这个地方要问询的。 【B】符合“C”，并 1.制定整体护理的实1.实地访视至少3个护 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 施方案。 2、护理分工方式、岗理单元。 2.落实责任制整体护理工作职责。 位职责、患者评估要求 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、3、科室排班情况 康复指导和心理护理。 4、医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结评优重要依据。 合。 1.实施优质护理服务6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 病房名录、数量。 【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 1.规定时间内医患对优质护理服务工作的满2.患者与医护人员满意度明显提高。 意度调查资料（可以是第三方）、改进措施的落实与记录。 1.调查访谈医护人员与患者各6名。