1.医院有关输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心【B】符合“C”，并 电图机、吸引器等常用仪1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、器设备和抢救设备的技术心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 操作规范，使用过程中可能发生意外的处理预案/措施，及相关考核、培训2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 的规定与执行文件。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.主管部门对临床护理工作中保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程，以及发生意外情况的处理及措施等规定执行落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记录、数据和实例。 1.抽查考核--摩/模拟护 理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 1.护理工作制度与规范中1.调查访谈至少3名护 【C】 有关做好健康指导与促进工士。 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士作的规定，以及符合专业特2.实地访视门诊与病区点的心理与健康指导、入、使用。 出院指导、健康促进等资料。 至少共3个护理单元。 3.抽查考核门诊与病区 2.护士知晓主要内容。 各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人5.3.10.1 为患者提供心理与健康指【B】符合“C”，并 导服务和出院指导。 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 的实施健康指导、教育与促进工作。 1.规定时间内健康指导、4. 个案追踪--电话回访 健康促进资料不同版本，10名出院患者。（A） 更新内容及时间有标注。 1.主管部门对临床护理健 康指导、宣传和促进等规定执行落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记录、数据和实例。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 5.3.12.1 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 资料审阅 现场检查 结果 1.工作制度与规范中有关护 理文件书写标准、质量考核 标准及护理文书管理等规定。 1.调查访谈至少3名护士 2.名词解释--病历书写基本规范。 1.护理管理部门对临床护3.实地访视至少3个病区 理健康指导、宣传和促进等护理单元。 规定执行落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记 录、数据和实例。 按照《病历书写基本规范》3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 书写护理文件，定期质量【B】符合“C”，并 评价。 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 5.3.13.1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 1.工作制度与规范中有 关护理查房、护理病例讨论 及对疑难护理问题开展护理会诊的规定及其执行文件 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 1.实地访视--至少3个病 区护理单元。 2.抽查考核--观摩/模拟1个护理查房。 3.名词解释--护理会诊。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 1.医院有关护理会诊人员 资质要求的规定； 1 1.主管部门有关护理查 房、护理病例讨论和护理会 诊规定执行情况的监督检查记录，以及证实实现持续质量改进数据与实例。 四、护理安全管理
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 【C】 1.医院质量与安全管理组 织体系中护理质量管理组1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责织体系及人员构成与职责 分工。 明确。 1.规定时间内年度护理质2.有年度护理质量工作计划。 量工作计划。 1.护理质量安全委员会召开1.实地访视至少3个护理【B】符合“C”，并 会议记录/纪要。 5.4.1.1 单元。 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 有护理质量与安全管理组2.护理质量工作计划落实到位。 1.护理质量管理专职岗位责1.调查访谈护理质量管理织，职责明确，有监管措任规定与本岗位在岗工作人3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 专职人员。 员工作记录。 施。 1.医院及主管部门有关护 理质量管理工作计划执行 情况的监督检查与评价记【A】符合“B”，并 录，以及改进意见得到有效落实的数据与实例。 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 2.在市级以上卫生行政部门护理工作重大专项检查中成绩优异。 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 1.工作制度与规范中有关实1.调查访谈不同层级护理 【C】 行非惩罚性护理安全（不管理人员与护士至少各35.4.2.1 良）事件报告，建立相关激1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 名。 励机制的规定。 有主动报告护理不良事件1.护理不良事件主动报告教2.实地访视门急诊、病区2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 育、培训计划与执行文件。 至少共3个护理单元。 制度与激励措施。 3、实地访视--不良事件报3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 告单 1.医院护理安全（不良）1.实地访视医院网络报告 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 事件实行统一报告、统一系统。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 管理的规定及执行文件。 21.抽查考试--规定时间内危重症或死亡病例6份、 1.护理安全（不良）事件报 告系统修改、完善的相关记 录、数据和效果评价。 5.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 1.规定时间内护理安全不良1.实地访视门急诊和病 区至少共3个护理单元。 事件原因分析和讨论记录。 1.工作制度与规范中对护理人员定期进行安全警示教育的规定及执行文件。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 5.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 1.应用护理安全（不良） 事件案例成因分析结果修订护理工作制度或流程的规定，以及执行与相关培训文件。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 1.主管部门对修订后护理 安全不良事件报告制度或流程执行情况实施督查、分析、反馈与成效评价记录。