五、特殊护理单元质量管理与监测
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 1.工作制度与规范中有关手 【C】 术室感染防控及质量控制的 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、规定，以及对手术室工作人 考核及监督，有记录。 员进行相关内容培训、考核 计划与执行文件。 5.5.1.4 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 1.规定时间内手术室感染、 空气质量、环境等监测记录。 根据《医院感染管理办1.手术室医疗设备、手术器 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 械及物品的清洁、消毒、灭 法》、《医院手术部（室）菌及存放规定。 管理规范（试行）》、《医1.手术室自行消毒的手术器 械及物品工作规范与标准符 务人员手卫生规范》、《医4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 合国家对于医院消毒供应中1.实地访视--手术室洗疗废物管理条例》等要求，心的相应规定。消毒、灭菌消区。 人员由消毒供应中心统一调2.抽查考核--观摩/考核建立手术室感染预防与控配、管理。 至少3名手术室工作人员1.工作制度与规范中有关手手卫生操作。 制管理制度及质量控制标术环境感染防控规定（每24准，并有培训、考核及监5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕小时清洁消毒一次。连台手后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 术之间、当天手术全部完毕督。 后,对手术间及时进行清洁、消毒处理）及执行文件。 1.医院手卫生规范和医疗废6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 弃物管理制度。 1.工作制度与规范中有关医7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 务人员职业卫生安全防护及必要防护用品储备的规定。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 调查访谈--.至少3名手术室护士。 1.主管部门对手术室感染控 制方面的监管、存在问题及缺陷的记录。 1.医院医疗废弃物管理制 度。 2.手卫生检查记录 【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.手卫生执行率≥90%。 防护措施落实到位。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具， 1.规定时间内主管部门对手术室消毒及感控工作开4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 展监测评价的记录，以及证明实现持续改进的数据、实例。 【A】符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 5.5.2 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 【C】 5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 1.工作制度与规范中有关1.调查访谈---消毒供应 消毒供应中心管理、岗位中心护士长、护士、灭菌责任与工作流程的规定。 员、物品包装、取送工人。2、调查访谈--.消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人。 3.实地访视--.医院消毒 供应中心。 4、抽查考核--.一个完1.职业防护。 5、解释-- 职业防护。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有 间隔。 防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 备完善，符合相关规范要3.配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人 求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 6、解释--实际屏障、缓冲间（带）。 【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 1.主管部门及消毒供应中心针对CSSD医院感染防控工作制度、措施执行情况实施监管/自查及发现存在问题、缺陷记录。 2.规定时间内CSSD感染控【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 制效果监测记录、发现问题时有分析与整改措施的记录。开展工作成效评价并有持续改进具体措施。 3.证实CSSD感染防控制度与措施得到100%执行的数据证据。
五、特殊护理单元质量管理与监测
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.5.2 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 1.医院CSSD岗位设置、人力资1调查访谈--.CSSD护士 源配备及护士长资质材料。 长及不同岗位3名工作人【Ｃ】 2.CSSD现实工作量统计。 1、根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 员。 2、解释--消毒供应集中管理。 2、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、使用的诊疗器械、器具和物品由内镜、透析及至少1个省器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 5.5.2.2 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 消毒供应中心回收,集中清洗、级以上临床重点专科必消毒、灭菌和供应的规定。 查）。 1.医院CSSD工作人员业务技能培训计划与执行文件。 1.工作制度与规范中有关1.工作制度与规范中有关全1.个案追踪--至少3个护 院所有需要消毒或灭菌后重复理单元（其中手术、导管、3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故CSSD运行保障与故障报告、检障时，能够及时处理。 修、处理的规定，以及执行记录。 1.医院职能部门职责分工中有 关CSSD业务主管单位的规定，以及主管部门履职的记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、在相关职能部门的领导下开展工作。 2、临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒 及灭菌）完成。 3、现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 1.主管部门对CSSD集中管 理制度、措施执行情况实施监管/自查及评价与监 督的记录。 2.证实持续改进的数据与实例。 【C】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 5.5.2.3 建立规章制度、工作职责、【B】符合“C”，并 工作流程，符合规范要求。 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 【B】符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 1.工作制度与规范中有关 实施CSSD清洗、消毒、灭菌效果监测的岗位责任、工作要求及执行记录。 名词解释--可追溯。（对 影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。） 1.医院按照“监测制度” 对CSSD工作质量进行日常【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 监测和定期监测的记录。包括6个月之内的清洗、消毒资料；3年内灭菌资料；对灭菌质量采用物理监测、生物监测方法的标准、 1.同5.5.2.1.1款C之1。 5.5.2.4 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 （详见 4.19.7 标准要求）