结果，以及记录的可追溯性。 1.规定时间内相关职能部门对CSSD工作质量监测制2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有度执行情况实施监督检记录。 查、效果评价的记录，以及体现工作持续改进的数据与实例。 1.工作制度与规范中有关1.调查访谈--同 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续【B】符合“C”，并 教育制度，根据专业进展，对岗位培训有考核及效果评价。 开展培训，更新知识。 【A】符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
CSSD工作人员在职继续教5.5.2.2.1款C之1 育与岗位培训计划与执行文件。 1.有关主管单门对CSSD工 抽查考核-至少2名消毒 作人员岗位培训效果实施供应中心工作人员（至少考核评价的记录。 1.对CSSD工作人员培训计划及落实情况进行评价、监督的记录，以及体现持续改进的数据及实例 包括1名护士）。-
五、特殊护理单元质量管理与监测
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.5.3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 5.5.3.1. 有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 常规，有突发事件的应急预案或流程。 【B】符合“C”，并 1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 1.工作制度与规范中有调查访谈-.至少2名新生 关新生儿病室工作要求、儿病室护理人员。 护理人员岗位职责、新生儿护理常规、专业技术规范，以及突发事件应急管理的规定，包括应急预案。 1.新生儿病室护理人员1.抽查考试--新生儿病 应对突发事件能力有考核室1名护理人员 记录。 1.规定时间内新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。 1 1.主管部门对新生儿 病室工作制度、护理人员岗位职责、新生儿护理常【A】符合“B”，并 规、新生儿专业技术规范“突发事件的应急预案”对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突和实施/演练开展监督检查发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 与效果评价的记录，以及提出的改进措施及其执行记录。 1.新生儿病室护理人员实地访视--新生儿病室。 5.5.3.2 【C】 专业理论与技术培训、考 核计划及执行文件；相关1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。 新生儿室护理人力资源合人员考核档案。 理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。 1.新生儿病室护理岗位设置与护理人力资源配置文件。 1.新生儿病室护理人员分层培训计划与执行文件，包括按照工作年限或职称实施的分层培训、考核的规定及执行记录。 1.对新生儿病室护理 【B】符合“C”，并 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护士配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。 人员配置与能力实施督查与评价的规定及执行记录；具体改进措施及其落实凭证。 新生儿病室护理岗位设置与护理人力资源配置文件 1.工作制度与规范中有关重症新生儿护理规 2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。 【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 范、新生儿病室护理质量专项考核标准及其培训的规定，包括培训计划与执行文件。 5.5.3.3 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 1.工作制度与规范中有关新生儿安全管理及其培训的规定，包括培训计划与执行文件。 1.科室质量、安全管理自查与主管部门质量与安全管理记录。 1.抽查考核---观摩/模 拟1例新生儿护理与安全管理操作 【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。 1.工作制度与规范中有 关按照专项护理质量管理考核标准进行考核评价的规定及执行记录， 以及持续改进的具体措施及其落实。 2.体现持续改进的数据与实例。 1.抽查考核--至少2名新 生儿室护理人员洗手操 作。 1.工作制度与规范中有 关新生儿暖箱、新生儿奶具消毒规范的规定。 工作制度与规范中有关传染病患儿消毒隔离的规定 1.主管部门对新生儿暖 箱、奶瓶、奶嘴监测记录。 工作制度与规范中有关高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离措施的规定。 新生儿病室医院感染工作检查、监测及有关工作人员手细菌培养监测记录。 主管部门对新生儿病室有 关人员手卫生进行监管并有持续改进措施的记录，以及体现持续改进实例或数据。 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患者消毒隔离制度。 5.5.3.4. 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 4.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 【A】符合“B”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。