二、护理人力资源管理
评 审 标 准 评 价 要 点 1.医院护理人员名册、岗 位名录、实际开放床位数，以及规定时间内医院工作量报表。 2.工作制度中有关不同能级护理人员分管相应护理级别患者的规定（包括护理人力资源配置与调整的依据、原则、程序、薪酬【B】符合“C”，并 护士人力，满足临床工作1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 需要。 2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 与绩效考核等），以及特殊情况下合理调配护理人【调查访谈】1.至少5名住 院病人。2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意资料审阅 现场检查 结果 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 【C】 5.2.2.2 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 程度。3.院长/主管院长及力资源的规定。 护理部主任。4.实地访视3.医院高风险、重劳科室至少3个护理单元。5.个案护士、专科护士的数量、追踪至少6名住院患者。 岗位分布、工作量与绩效 考核数据信息。 工作制度中有关医院护理人力资源紧急调配的规定、程序、执行方案与实施流程。 有各级护理管理部门紧急2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 护理人力资源调配的规【B】符合“C”，并 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 定，有执行的方案。 2.对储备人员有培训、考核。 1.医院护理人员储备（数1.调查访谈至少2名储备 据信息）库资料，以及储护理人员。 备人员参加专业培训、考2.抽查考试：观摩/模拟核的工作文件。 护理人员储备库人员紧急1.紧急状态下储备护理人调配情况。 【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 力资源调配、演练方案、记录与持续改进相关证明。2．机动护士占护士总数比例。 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 【C】 可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 5.2.3.1 （6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 护士总数比不低于1∶0.5。 护士总数比不低于1∶0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 1.医院护理人力资源配置核个案追踪—6份护理人员调整、变化时护理 人力档案。 资源配置的调整）。 2 .医院护理人员名册、护理人力资源岗位分布（重点查看ICU、手术室的配置情况）与实际开放床位数。 3.规定时间内医院及指定科室出院病人数、ICU收治病人数与手术例数。 1.医院护理岗位名录及包含工作任务与任职条件的护理岗位说明书。 1.医院聘任制度有关护理人员专业技术职称聘任规定。 1.同本条款本项下C之1。 业特点，合理有效的实例或1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，定方案（包括科室床位设置专业技术职称晋升与聘用 1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房2.护理人力资源配置适应专2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房数据证明。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
二、护理人力资源管理
评 审 标 准 评 价 要 点 1.护理工作制度中有关对护理人力资源实行弹性调配的规定，包括人力资源储备、调配的方案、程序、2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 保障措施与实施记录，以及实施的效果评价。 5.2.3.2 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施对护理人力资源实行弹性实行弹性人力资源调配。 调配。 1.医院实施/实行护理弹性人力资源调配科室或专业的名录及有关管理规范。 2.护理部统一调配全院护理人力资源的方案、程序、管理【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 与执行记录，并对执行情况实施持续的跟踪、动态管理。 3.护理部统一调配护理人力资源效果良好的实例或数据证明。 1.实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元。 资料审阅 现场检查 结果 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 1.调查访谈至少3名不同层级护士 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【C】 1．医院基于护理工作量、1.调查访谈不同护理单 元不同层级护理管理人员和护士至少各3名。 文档 难度及技术要求的绩效考核方案形成过程中不同阶1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 质量、患者满意度、护理度及技术要求的绩效考核【B】符合“C”，并 办法与评优、晋升、薪酬1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 挂钩。 段版本，以及形成过程中征求护理人员意见的方果。 2.护理工作绩效考核结果在护理人员评优、2.实地访视.至少3个护 理单元。 4.个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案。（B2） 式、数量、内容与处理结3.解释.绩效考核。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 职称晋升、职务聘任及薪酬确定方面的应用。 【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 1.个案追踪6名不同科 室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证。 5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 【C】 1.有护士在职培训与考评制度 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 1.培训制度中有关护理人1.实地访视至少3个护 员在职继续教育培训与考理单元。 评的规定。 2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。 1.实地访视医院内培训场地及相关设备设施配置。 1.护理人员参加分层次在职继续教育培训，考核结果与本人评优、职称晋升及薪酬调整挂钩的规定与有效落实凭证。 2.规定时间内医院及主管部门年度预算与决算财务报表。 1.个案追踪--同5.2.4.1本项下B之2。 2.抽查考核--至少3名不同护理单元、不同层级护士。 3.解释在职继续教育 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。