四、护理安全管理
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 资料审阅 现场检查 结果 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发5.4.5.1 执行临床护理技症预防措施及处理流程。 1.工作制度与规范中有关临1.实地访视--不同护理 床护理技术操作常见并发症单元不同层级护理管理的预防与处理规范的规定。 人员与护士至少各3名。 1.护理技术操作培训计划2.抽查考试--观摩/模拟与执行文件。 3名护理人员口腔护理、 静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 实地访视--门急诊和病 区至少共3个护理单元。 2、抽查考试--至少5名护士。 1.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核的规定与执行文件，以及用以说明临床护理技术操作常见并发 症的预防与处理规范落实，取得实际成效并持续改进的 实例或数据。 术操作常见并发症的预防【B】符合“C”，并 及处理指南。 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 【C】 1.护理相关工作制度与规1.实地访视--至少3个病 范中有关重点环节（患者用区护理单元。 药、输血、治疗、标本采集、1.有重点环节应急管理制度。 围术期管理、安全管理等）2、抽查考核--不同护理应急管理的规定，以及应急单元3名护士。 2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管预案及演练计划与执行文 理等）有应急预案。 件。 1.调查访谈--不同护理单3.相关岗位护士均知晓。 【B】符合“C”，并 5.4.6.1 有重点环节应急管理制1.应急预案有培训或演练。 元不同层级3名护士。 1.工作制度与规范中有关 护理人员配制化疗药、锐器度，有紧急意外情况的应2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施的规定。 急预案及演练。 1.规定时间内主管部门 【A】符合“B”，并 对重点环节应急管理措施 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，落实情况的督导检查记录并持续改进。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 与应急预案及演练的成效分析及持续改进记录、实例或数据。
五、特殊护理单元质量管理与监测
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 1.实地访视--医院各手 术室/区域。 2.解释手术室布局合理。 现场检查 结果 5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 个案追踪-至少2例手术患者从进入手术区域到 手术开台的全过程。- 【B】符合“C”，并 功能流程合理和洁污区1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 护理部、院感部门对改进成效有评价。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 5.5.1.2 建立手术室各项规章制2.有手术室各级各类人员的相关培训。 1.工作制度与规范中有关手 术室管理与业务工作、岗位职责、操作常规的规定。 2.手术室各级各类人员培训计划与执行文件。 3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护1.规定时间内手术室岗位设置名录、配置人员资质、岗度、岗位职责及操作常士与 位技术能力考核证明及薪手术间之比不低于3:1。 酬发放表，其中：手术室工规，有考核及记录。工作4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 作经历2年以内护理人员数占总数比例、手术室护士长人员配备合理。 专业技术职务任职资格和5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及手术室工作年限符合规定。 以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 2.相同时间内手术量统计报表。 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 调查访谈--至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。- 1.手术室护理人员培训计 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养划与执行文件（按照《专科护理领域护士培训大纲》要计划。 求）。 【B】符合“C”，并 1.同本款C之1。 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 1.工作制度与规范中对手3.有培训效果的追踪和评价机制。 术室护理人员接受培训进行追踪评价的规定，以及执行文件。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 1.同本款C之1 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术 室工作经验。 1.省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 基地证明文件。 1.规定时间内主管部门对手术室各项规章制度、岗位职责、操作常规及工作人员3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 合理情况的督导检查记录、成效分析及持续改进记录、实例或数据。 1.工作制度与规范中有关1.个案追踪--10份出院 5.5.1.3 手术室《手术安全核查》要手术病历。 【C】 手术室执行《手术安全核求规定与执行文件（包括手2.名词解释--手术安全1.有手术患者交接制度并执行。 术前访视；手术患者交接；核查 查制度》，有患者交接、手术部位、术式和用物核查； 安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用手术标本保存、登记、送检等管理流程；遵医嘱正确实施术前与术中用药与治疗；手术物品清点等）。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术 药，有突发事件的应急预式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，案。 有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 1.工作制度与规范中有关手1.抽查考核至少2名手术术室突发事件应急管理的规室护士。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 定、预案，及执行与演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 1.手术室发事件应急预案 培训计划与执行、演练文件。 1.手术室发事件应急预案培训计划与执行、演练文件。 1.规定时间内主管部门对手术安全核查执行情况的督导3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意检查记录、成效分析及持续见。 改进记录、实例或数据。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。