三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健 康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。 1.工作制度与规范中有关实1.调查访谈不同层级护理 施“以病人为中心”的整体管理人员与护士各3名。 护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。 要求及量化考核等。 3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。 4.抽查考试：观摩/抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 1.护理工作制度与管理规范1.实地访视至少5个护理中有关依据患者需求（包括单元整体护理工作实施情 病情诊治康复需要，患者自实施“以病人为中心”的【B】符合“C”，并 身生理、心理、社会、文化况。 整体护理，为患者提供适1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患等方面需求）制定个性化护理计划的原则， 以及为患者者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托及时、准确了解病情与护理宜的护理服务。 人了解患者病情及护理的重点内容。 重点内容提供有效帮助的规定。 1.工作制度中有关对“以病2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 人为中心”整体护理工作开展情况实施定期自查、检查的规定及执行文件（包括督3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，查和反馈记录、评价标准、 并提整改建议。 提出问题与改进意见，以及改进意见落实情况的追踪检查记录)。 1.主管部门对责任制整体 【A】符合“B”，并 护理落实情况实施追踪、成 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 效评价和持续改进记录、数5.3.4.1 据和实例。 5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措 施有效，记录规范。 【C】 1.工作制度与规范中有关护1.实地访视至少3个护理 理人员危重患者护理技术能1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操力训练、培训、考核，以及单元（包括门急诊护理单作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 3名危重患者护理实施对相关岗位护理人员危重患元）者护理能力实施评价的规定情况。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 与执行文件。 急诊室及2.工作制度与规范中有关临2抽查考试.ICU、3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 床护理工作应针对危重患者至少2个其他护理单元护病情变化实施风险评估和安理危重患者护理技能操全防范措施的规定与执行文件（包括评估标准、范围、作。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 流程、工具、安全防范及紧5.3.5.1 急处置等内容）。 3.工作制度中有关对危重患者护理工护士具备危重患者护理的作开展情况实施定期自查、检查的规定及执行文件（包 相关知识与操作技能。 【B】符合“C”，并 括督查和反馈记录、评价标 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 准、 提出问题与改进意见，以及改进意见落实情况的追踪检查记录)。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 1.规定时间内医院对危重患 者护理工作实施质控、督查、 【A】符合“B”，并 考核、评价及针对性改进的对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有记录，以及前期检查发现问题在后续检查中得到有效整持续改进过程。 改、体现持续改进的数据、实例和证明。 1.工作制度与规范中有关危 【C】 重患者护理常规、技术规范、5.3.5.2 工作流程及应急预案的内1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 容。 有危重患者护理常规及技1.同前款本项下C之2。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 术规范、工作流程及应急3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 1.医院及各专科危重患者护理质量监测指标目录/评价体系/机制及实际运行，有统2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 计分析并对危重患者护理质量改进具有反馈性作用的凭证。 1.主管部门对危重患者护理3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记录、数据和并提整改建议。 实例。 1.医院质量监测指标体系运 【A】符合“B”，并 行、监测结果对改进危重患者护理质量发挥作用的数据应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 或实例凭证。
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 1.工作制度与规范中有关患1.调查访谈3个手术相关 者围手术期护理常规、评估、护理单元至少3名护理管处置流程，以及与患者/家属理人员与护士。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 有效沟通的规定。 2.实地访视3个手术相关 【B】符合“C”，并 护理单元 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 个案追踪2例住院手术1.主管部门对围手术期护3、5.3.5.2 理常规、处置流程执行落实病例。 情况实施追踪、成效评价和有危重患者护理常规及技4.抽查考试：观摩/模拟3持续改进记录、数据和实例。 例护理人员对围手术期术规范、工作流程及应急2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 患者实施评估，与其本人预案，对危重患者有风险及家属进行解释、教育等评估和安全防范措施。 有效沟通的情况。 5.名词解释：围手术期。 1.规定时间内医院护理不 【A】符合“B”，并 良事件报告与手术病人发生 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现护理相关并发症（如压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染有持续改进过程。 的）的统计报表，改进措施 5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗 反应。 5.3.7.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 1 1.工作制度规范中有关护1.调查访谈--不同护理 理操作查对、病情观察、医单元不同层级护理管理嘱核对与处理流程、有效处2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 置用药与治疗反应的规定。 人员和护士至少各3名。 2实地访视--.门（急）诊3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （包括医技部门）与住院4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 1.主管部门、科室对查对制护理单元至少各3个 【B】符合“C”，并 度和遵照医嘱正确提供护理3.个案追踪 10份出院病1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 服务，及时观察、处置患者2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改用药、治疗反应等规定执行历。 落实情况实施追踪、成效评 4. 抽查考核--观摩/模建议。 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 价和持续改进记录、数据和拟3例门诊就诊及住院患 实例。 者接受护理服务过程。 1 5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 1.工作制度与规范中有关1.调查访谈至少3名护 做好接受输血治疗患者护理士。 服务的规定，包括执行双人查对签名；规范操作与观察；2.个案追踪6份输血反应以及输血反应报告、处理等不良事件上报病历。 5.3.8.1 的规定与流程。 3.抽查考核--观摩/模拟1.工作制度与规范中有关3个接受输血治疗患者的 遵照医嘱为患者提供符合【B】符合“C”，并 做好接受输血治疗患者护理护理过程。 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 服务的规定，包括执行双人规范的输血治疗服务。 查对签名；规范操作与观察； 【A】符合“B”，并 以及输血反应报告、处理等 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现的规定与流程。 2、存在问题改进、评价 有持续改进过程。 1 5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 1.护理工作制度与规范中1.实地访视至少3个护理 有关保障常用仪器、设备和单元。 抢救物品使用规定（包括仪1.抽查考核2名护士理人器、设备规范操作、日常保员相关仪器设备和药品养与故障报告；药物管理、使用操作。 使用流程与规范）及执行文件。