【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【B】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 1.医院或主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况实施追踪检查、评价的形式与相关工作记录/证明，以及实现持续改进的数据与实例。 1、工作制度中关于开展护理管理制度培训的规定，以及落实规定要求的护理管理制度培训计划与执行文件。 1、.相关主管部门对护理管理制度培训情况实施多种形式检查、督促，并对检查、督促反馈意见的落实情况予以追踪评价的执行文件。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 1.门（急）诊和病区的 至少3个护理单元。（访视主要内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录/证明文件。
二、护理人力资源管理
评 审 标 准 评 价 要 点 1.护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准、履职要求，以及考评、监督规定。 1.医院护理人员名册、人员岗位分布及相关护理岗时间内相关主管部门实施护理人员工作绩效（包括工作性质、数量、质量、效率和效果等）考核，以【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 及对考核工作及提出改进意见落实情况实施追踪与评价的相关资料。 3.护理人员绩效工资发放表。4.护理人员管理工作取得持续改进的数据信息与实例证明。 1.工作制度中有关护理人员资质审核的（包括护5.2.1.2. 审核。 【C】 士专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质，等）规定、程序与审核资料。 对各级护士资质进行严格1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 1.至少5个护理单元。 资料审阅 现场检查 结果 5.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 【C】 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 5.2.1.1 有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 1.调查访谈不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各3名。 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 位人员资质管理。2.规定2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 1.相关主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等 2 职能部门监管并执行。 情况予以及时、准确监督、检查与处置的执行记录/档案。 1.规定时间内对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷的追踪检查、分析、反馈与评价工作凭证；2.护理人员资质审核管理工作持续改进有成效的实例与数据证明。 1.护理岗位人员聘用规定（包括资质、岗位技术能力、合同制护士录用与管1.个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少各3名。 【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位技【C】 术能力及要求、薪酬的相1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 （重点是“合同制”管理的护士） 理、薪酬标准确定、护理绩效考核与津贴分配、能级评定与岗位职责、培训考核标准，等），以及规定执行的具体方案与落实凭证。 2.护理人员薪酬发放表。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 1.调查访谈同5.2.1.1本项下C之1。 【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。 2.聘用护士符合相关聘用的要求 1.工作制度中关于有关职能部门及用人科室共同管理护理岗位聘用人员的规定。 1.医院护理人员薪酬发放1.实地访视至少2个护 理单元。 1.匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职/入职不满3年和超过6年的各不少于3人）。 【A】符合“B”，并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 表。 【C】 失业保险）的制度。 1.工作制度中有关保障护享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业2.包含人员岗位、用工形1.个案追踪---医院从 事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名。 1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、理人员实行同工同酬,并保险)的规定。 5.2.1.4 有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。 5.2.1.5 【C】 1.实地访视至少6个护 理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、护士能够获得与其从事的1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 护理工作相适应的卫生防2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 护与医疗保健服务。 3.护士均知晓。 护士满意度调查 2.护士每年离职率≤10%。 式、薪酬、休假、津贴、福利待遇、社会保险等信息的医院护理人员名册或数据信息。 3.规定时间内护理岗位人员变动数据信息。 1解释同工同酬 急诊、透析性、放射科）。2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。解释护理职业防护。 1.相关主管部门对护理人员相应岗位职业防护制度【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 及医疗保健服务的相关规定实施培训，并对落实情况的监管记录。 1.规定时间内主管部门对【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实情况进行追踪、评价和持续改进的案例/资料。 1.实地访视5个护理单 元。（主要内容：特殊岗位【影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等】的护理人员的职业防护措施与设施。