而在1月8日凌晨的5：00开始，乙班在当班生产过程中已经处理过类似的钢筋窜出来的情况，班组和分厂没有引起足够的重视，从工艺、技术及设备防护上消除事故隐患。
4、《岗位作业指导书》和实际操作上存在“二张皮”现象。《热检工岗位作业指导书》中“作业时不得站在铁护板以外”的规定，在测量成品钢筋时，张开善没有按照指导书的要求站在铁护板后面的安全位臵，而是站在裙板的边缘，而且其向外移动两步使自己完全暴露在危险的地方，方才被后面过来的钢筋烫伤。另外《作业指导书》中还要求：“在钢筋从裙板上翻下后，用专用铁棒将钢筋压停停在距离铁护板30—50cm的地方，站在安全位臵后，用卡尺对其进行测量”，而在查看事故录像时发现，钢筋压停的位臵距离铁护板均比较远，在1米以上，导致热检工无法站在铁护板上进行测量。调查过程中了解到，热检工站在齿条板上测量钢筋是非常普遍的现象。齿条板区域不是安全的地方，除了存在灼烫的危险之外，还存在因齿条的运动和表面的凹凸不平会导致绊倒等危险情况。从以上分析可以看出，分厂的《岗位作业指导书》还很不完善，书面上写的是一套，而实际作业的又是另外一套。
（三）整改措施：
1、加强安全标准化建设。对照《冶金企业安全标准化考评办法》及《江苏永钢集团安全生产工作导则》等标准规范文件，大力开展安全标准化建设。对本单位的安全基础管理、生产工艺及物料、设备设施、作业环境等进行逐一分析和整改，进一步提高安全标准化管理水平。
2、针对此次事故，利用班前、班后会和安全活动日在分厂全体员工中间开展安全教育工作。组织员工进行学习讨论，增强员工的安全意识，避免类似事故再次发生。要求全体员工在作业前一定要先进行安全确认，消除安全隐患；作业过程中密切注意观察周围的作业环境，发现隐患及时整改，不能整改的要及时上报。
3、学习2011年员工安全生产协议书中的附件二：《永钢集团联保互保小组成员考核内容及考核标准》。要求全体员工在作业时一定要发挥联保互保作用，相互提醒，共保安全。
4、在裙板和齿条板中间增加一块悬空导引板和一块延伸防护板。这样在钢筋从裙板翻下时，就会顺着导引板滑至热检工作业段面的前面齿条板
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上；同时防护板也会挡住飞出的弯头钢筋保证员工的人身安全，消除事故隐患。
5、完善作业指导书的修订和培训工作。和相关职能部门进行沟通，完善作业指导书的修订和职能部门的签字审核工作，使之尽快定稿受控。加强作业指导书的培训工作，提高员工岗位工作技能，使之熟悉岗位异常识别现象、处理流程和控制措施。
金属制品厂王为峰轻伤事故
（一）事故经过：
2011年1月16日下午16：15左右，金属制品厂拉丝工王为峰在18号拉丝机操作，见收线机工字轮已收满，便将机器停下，将满工字轮卸下滚出，但未等成品工字轮停稳，便去将空工字轮装上收线机，在将收线机门关上插插销时，成品丝工字轮自行滚回压到其左脚上，造成其左脚第四趾骨折。
（二）原因分析：
1、分厂有规定“在成品工字轮卸下后需等其停稳后方可再将空工字轮装上”，但拉丝工王为峰安全意识较差，未按照操作规程进行作业，是导致本次事故发生的主要原因。
2、卸成品工字轮专用道是由钢板铺设的，但分厂未在钢板上设臵防滚措施，是导致本次事故发生的次要原因。
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维修四车间马振轻伤事故
（一）事故经过：
2011年1月28日下午3：40分左右，维修四车间维修工马振在炼铁5#高炉更换振动筛时，把换下的振动筛进行割成废钢处理，在割完上层后，马振与另一名维修工蒋明明进行翻身割除，在翻的过程中，因马振站立位臵不正确（站在物体的侧面），没有注意避让，导致右脚第五小拇指骨骨折。
（二）原因分析：
1、员工马振安全意识淡薄，更换振动筛已接近尾声，最后一个割除翻身时，所站位臵不正确，不仔细观察，对倒下来的工件往哪个方向倒没有预见性，且以为是几十个已割除了都挺安全的，所以放松了警惕，思想麻痹大意，就盲目操作，是导致该事故的主要原因。
2、维修工蒋明明和马振一起进行翻身割除时，没有对其进行提醒、督促，互保联保不到位，是该起事故的次要原因。
3、班组长虽然平时在班前会上进行提醒翻身时要注意哪些事项，只讲在嘴上，没有落实到实际中去，负管理责任。
（三）整改措施：
1、针对此次安全事故，各班组就如何加强自我保护防范意识，增强安全操作规范，进行了班组大讨论，并要求每个人写好台帐。
2、加强对员工安全注意事项的宣传教育，增强员工自我保护能力和防范意识。
3、提醒员工在作业过程中要注意周围环境和对施工过程中各类隐患的排查，提高员工安全防范能力。
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烧结二车间韩广聚轻伤事故
（一）事故经过：
2011年1月30日20:30左右，烧结6#车间B线机头，操作工秦永娟操作推车机推杆将两辆台车从牵车机推上主车道后，推车机推杆往后退了一半进程左右时，机头的一辆空的台车掉落到牵车机轨道上，秦永娟通知集控室后，副班长万永平来到机头，与台车维护工陆扣斌一起用行车将掉落的小车吊起，放臵到车间平台上，台车倒臵的地面。起吊倾翻的台车作业过程中，秦永娟未将开关打到零位，未挂操作牌。吊完台车后，万永平指挥秦永娟将两辆台车（已经在牵车机上）从回车道切到主轨道上，并用推车机推杆将两辆台车推上主轨道，万永平要求秦永娟打电话给机尾，不要翻车卷扬作业，主轨道上还缺一辆台车。20:50左右，万永平吩咐完后，便从主轨道过桥上过去回车道上，准备自己推一辆台车，万永平刚过桥发现回车道的北侧来了维修工韩广聚，便要求他推一辆台车到机头，自己回身准备去吊倒臵的台车。韩广聚右脚跨进台车护栏内，用手推第一辆台车，此时，秦永娟一边打电话，一边操作回车机拉动台车，此时韩广聚的右脚在轨道上，第二辆台车过来时直接撞到韩广聚的脚部。韩广聚大喊，万永平听到喊声，便回过头去看，发现韩广聚坐在回车道北侧地上，手抱着自己的腿，万永平便通知班长等，后将韩广聚送中医院救治。
（二）原因分析：
1、维修工韩广聚在推动台车时，违章跨越台车护栏，踩在轨道上，台车直撞其脚部，造成其右脚受伤。操作工秦永娟未检查轨道是否有人，一边打电话，一边操作回车机，回车机启动，致使台车移动后将韩广聚右脚撞伤。违反《操作台操作工》回车机操作安全要点中“检查轨道是否有人或障碍物，确认后才能启动回车机。”
2、指挥作业不当。补台车过程中，副班长万永平指挥维修工韩广聚手推台车。但从实际操作来看，不需要人员推台车操作的，回车机即可用手动控制将台车拉到牵车机上。指挥不当是造成事故的重要原因。
3、缺乏沟通协调。副班长万永平与操作工秦永娟交代时，未向秦永娟说明已有人在进行手推台车作业，万永平在下令维修工韩广聚手推台车后，未做好监督监护工作。
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棒材二厂明下志轻伤事故
（一）事故经过：
2011年2月13日16：00，棒材二厂丙班接班，开始是轧制HRB335品种。17：00左右，B线开始换轧Ф10mmHRB400品种，轧辊换好后进行短料试轧，成品上冷床时产生弯钢筋。17：20左右，第二根弯钢筋出现，其尾部未完全上冷床，当其移动到防护挡板边缘后，热检工施育忠用液压剪将弯钢筋剪断，冷床工明下志站在防护挡板后的冷床上，用铁钩准备将钢筋拉出。这时后面来料由于首段钢温偏低影响齐头信号，引起裙板动作，一根钢筋提前翻出，上冷床时从防护挡板与齿条板之间缝隙中钻出，将明下志左脚烫伤。
（二）原因分析：
1、作业人员站位不当。在处理弯钢筋时，冷床操作工明下志等人是站在冷床齿条板上进行操作的，而该区域是不安全的。在生产过程中，弯钢筋在进入冷床段时随时可能会窜出。现场虽设臵了防护挡板，但由于齿条需上下运动，防护挡板与下面的齿条板无法完全紧密连接，从而存在一定的缝隙，小规格弯钢筋可从缝隙中窜出。
（二）分厂对岗位上存在的危险源认识不足，采取的防护措施不到位。在1月9日棒材三厂“张开善右腿烫伤”事故发生后，棒材二厂也针对本单位冷床段的防护挡板进行了整改，但未充分考虑到轧制小规格品种时弯钢筋可能会从防护挡板底部窜出的危险，所以在采取防护措施时只是对防护挡板进行改进，未能深入分析研究，采取更为有效的防范措施来彻底消除隐患。
（三）整改措施：
1、在齿条板面上架设一块安全作业平台踏板。这样在钢筋从裙板翻下时，即使有钢筋滑至齐头工作业段面的齿条板上，也会因为安全作业平台踏板与齿条板的高度差不会伤到员工，从而保证员工的人身安全，消除安全隐患。
2、利用班前、班后会和安全活动日，在分厂全体员工中间开展安全教育工作。同时对作业岗位进行统一排查，查找其他岗位作业环境是否也存在安全缺陷。
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