炼铁项目部姜汝峰工亡事故
(一)事故经过:
2011年5月20日上午7:45左右,炼铁项目部现场管理人员施李平安排从烧结二厂借用过来的姜汝峰等17人进行煤气管道内部清扫作业。施李平将作业人员带到现场后,自己先从人孔处爬进了管道内部(管道直径2.6米),然后在人孔旁用手电筒照着其他人员爬进去,姜汝峰紧随施李平后面第一个爬进了管道内。待进来了五名工人之后,施李平开始向作业人员讲解怎样打扫,此时姜汝峰已经向管道里面走去。在离人孔10m远处,该管道底部连接有一个直径为2.2米的L型旁通管,洞口上仅搭有两块宽约30公分的木板。由于管道内光线较弱,姜汝峰没有拿手电筒,未发现该洞口,遂跌落至旁通管底部(高度3米左右),后送至中医院进行抢救,21日上午11:00,姜汝峰因抢救无效死亡。
(二)原因分析:
1、安全意识淡薄,抢进度、轻安全的思想比较严重。主要表现为以下两个方面:一是该管道的清灰刷漆作业本由上海十三冶公司分包单位张家港市鼎兴防腐实业有限公司负责。但该单位在未清灰的情况下就直接刷漆。炼铁项目部要求鼎兴防腐实业有限公司对管道内灰尘进行清理后,再进行刷漆。该公司施工负责人陈金华提出,人手不够,无法按要求完成管道内清灰作业。考虑到对方人员不足,会影响到施工进度,炼铁项目负责人曹文章决定由我方派人员进行清灰作业,但没有与总包单位上海十三冶进行沟通,导致双方安全职责不明确。二是为了节省时间,在安全管理人员钱洪良未到达现场对作业人员进行安全交底的情况下,现场施工管理员施李平便带领姜汝峰等作业人员提前进入煤气管道内部,向作业人员示范如何进行清灰,但没有进行安全提醒。这是典型的“重进度、轻安全”错误思想的表现。
2、安全生产规章制度执行不到位。煤气管道内清灰作业属于有限空间作业,按照《危险性较大作业安全管理规定》要求,作业前需编制有限空间作业的方案,进行伤害预知预警分析,落实相应的防范措施。但作业负责人钱洪良、施李平认为时间比较仓促,来不及办理相关手续。
3、准备工作不到位,安全防护措施未及时落实。首先,在作业前,项
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目部负责曹文章也交代过要对管道内的洞口防护板加宽加固,钉横向木排,但作业负责人施李平未提前落实好相关防范措施。其次,管道内光线比较暗,需要配备照明工具。本次作业需要17人进入管道内部,但仅配备了四个手电筒,其中还有一个不亮。
(三)整改措施:
1、合理安排工作进度,摆正生产与安全的位臵。各单位、项目部不得私自安排人员参与外包单位的工程(或作业任务)。如确有需要,应与总包单位进行沟通协调,经双方负责人协商,签订相关协议,明确双方职责。
2、利用班前、班后会以及安全活动日等,针对此次事故进行安全宣传教育,教育广大员工在不清楚作业环境、设备设施内部结构的情况下,不能盲目进行作业。
3、进行管道内部等有限空间作业时,必须严格执行《危险性较大作业安全管理规定》,办理有限空间作业方案,进行伤害预知预警分析,落实相应的安全防范措施。
4、在进行检修、安装及危险性较大作业前,应加强对作业人员的安全交底,明确作业过程中存在的危险因素及相应的防范措施。
综合料场孙明峰轻伤事故
(一)事故经过:
2011年7月4日上午9:00左右,综合料场项目安排维修工进行皮带机卸矿车整改作业,作业内容是将原来的三通管割除,并在漏斗下面安装一个插板阀,维修工卜争明、董鑫负责在漏斗上面操作手拉葫芦往上拉插板阀,孙明峰等人在下面负责插板阀定位,在手拉葫芦往上拉插板阀的过程中,插板阀未对准,需要往下放一点,此时孙明峰的右手扶在了插板阀的底边上,在往下放的时候,孙明峰右手无名指被夹在了插板阀与下面三通管口上,导致右手小指被夹断。
(二)原因分析:
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1、作业前人员安排不明确。由于黄君没有与蒋少林确定好人员,导致蒋少林在孙明峰还未到场的情况下,就开始进行作业前的交底工作,之后蒋少林就离开了作业现场去准备其他作业点的相关工具、材料,致使随后新进入小组作业的孙明峰没有接受相应的安全交底工作。
2、班组安全管理不到位。蒋少林在准备相关材料、工具的过程中,中途再次返回作业现场,并发现了孙明峰也在现场作业,但蒋少林没有及时对其进行相关得安全交底。
3、安全确认不到位。事故发生前,小组成员张广翠已经发现了孙明峰将手放在插板阀下面,并要求其将手拿开。但指挥人员金石同在指挥手拉葫芦下降前没有再次确认孙明峰等人手放的位臵。
(三)整改措施:
1、各单位要利用班前班后会、条线会议以及安全活动日组织员工讨论学习本次事故,认真吸取教训,进一步提高员工安全意识,避免类似事故再次发生。
2、加强作业前安全教育工作,特别是针对因工作需要中途调入作业小组的人员,应及时做好安全交底工作。
棒材二厂张进轻伤事故
(一)事故经过:
2011年8月1日20:45分,棒材二厂乙班电工张进利用空隙时间到主跨B211-5行车上进行检查,在检查过程中发现行车空调外机旁板脱落,于是张进就下行车找固定螺丝,10分钟之后,张进又上行车对空调外机旁板进行固定,在未切断电源的前提下进行作业,在作业过程中,由于手套被外机风叶吸入,张进直接用左手去拉手套,风叶将张进的左手中指打伤,经医院诊断为左手中指第一节骨折。
(二)原因分析:
1、张进存在违章作业的现象,未严格按照作业规程做到“停电挂牌检修”,是导致本次事故发生的主要原因。
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2、条线教育不到位。虽然多次要求检修必须停电挂牌,但是在执行的过程中,还是未能真正落到实处。
3、班组监督管理不到位,没有真正注重平时的作业要求,导致员工养成了违章作业的习惯。
(三)整改措施:
1、利用班前班后会组织员工进行学习,严格规范员工作业行为,切实加强作业过程监督。
2、明确划分空调检修区域,并加以落实。
3、明确夜间维护检修做到“一人检修一人监督”,杜绝一人夜间作业的行为。
球团厂顾俭朴轻伤事故
(一)事故经过:
2011年8月10日早上8:30分左右,球团厂电工组长顾俭朴在接到动力主管侯亚平的电话通知后,为分厂在月底25日-27日限电,需增加临时照明电的用线做准备,在安排其他电工的工作后,顾俭朴独自一人准备在2#电磁站对所需用线的长度做一下测量,在经过一车间成品仓时,发现地上有一根2米左右的旧钢卷尺,就顺手拿起带到2#电磁站,他打开配电柜门,拿起捡到的钢卷尺对内部的线路进行测量,在测量过程中由于钢卷尺弯曲碰到里面的接线桩,造成线路短路引发电弧,造成脸部、手部灼伤。
(二)原因分析:
1、电工顾俭朴拿金属钢卷尺去测量带电配电柜内的线路长度,其行为已经严重违反电工安全操作规程,是导致本次事故发生的主要原因。
2、电工顾俭朴自2007年进厂,论工作经验和水平都不应该发生此次事故,这只能说明顾俭朴在接到工作任务后,自身没有引起高度重视,思想上麻痹大意,也是引发本次事故发生的主要原因。
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矿渣微粉厂薛桂林轻伤事故
(一)事故经过:
2011年8月15日上午7:20左右,矿渣微粉甲班成品发货工薛桂林进行交班巡查时,发现2#成品库顶收尘器有堵料现象,用扳手敲打无效即打开锁风阀检修孔,用偏铁向上疏通收尘器内结料后,发现检修孔周围仍有一些松脱结料,就用右手去推结块,不慎被绞筒绞伤右手指,经拍片诊断薛桂林右手中指无名指末端皮骨损伤。
(二)原因分析:
1、发货工薛桂林安全意识淡薄,擅自打开运转设备检修孔,并将手伸进旋转设备内部清灰,违章作业是导致本次事故发生的主要原因。
2、分厂安全管理规定“操作工点检发现设备有异常情况,或堵料无法清理”时,应及时汇报当班班长,组织相关人员进行应急抢修,但发货工薛桂林在岗位职责无法解决问题时,没有及时汇报班长,盲目蛮干是导致本次事故发生的间接原因。
3、班组教育管理不到位,对各项安全生产管理规定只是口头上的学习,没有落实到具体的行动中,对制度执行不严,是本次事故发生的重要原因。
耐材厂陶明芳轻伤事故
(一)事故经过:
2011年9月9日,耐材厂行车工陶明芳操控7号单梁行车,上午10点10分左右,在2#车间卸载镁砂原料,在吊运过程中陶明芳发现吊物晃动,然后用左手持行车操控手柄,右手推吨包袋,意图将吨包袋稳住,由于惯性过大,致使陶明芳扶在袋上的右手被冲撞,造成手腕受损。
(二)原因分析:
1、陶明芳违章操作,用右手扶住料袋,试图使其平稳行进,但料袋因惯性而摆动,致使陶明芳右手被料袋冲撞是本次事故发生的主要原因。
2、陶明芳安全意识不强,操作技术不过硬,没有等吊物不晃动之后再
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