建设工程安全监督档案
目 录
一、建设工程施工安全监督备案登记（共11页，包括以下四项）
（一）工程概况；
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； （三）危险性较大分部分项工程清单；
（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
二、施工安全监督告知书
三、施工安全监督告知交底书 四、施工安全监督工作计划
五、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工前自评用表） 六、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工前）
七、建筑施工项目安全生产标准化自评表（施工过程中自评用表） 八、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（施工过程中） 九、施工安全监督抽查记录表 十、限期整改通知书
十一、停工（局部停工）整改通知书 十二、安全隐患整改报告 十三、恢复施工申请书 十四、恢复施工通知书
十五、中止施工安全监督申请书 十六、中止施工期间安全保障措施 十七、中止施工安全监督告知书 十八、恢复施工安全监督申请书 十九、恢复施工安全监督告知书 二十、终止施工安全监督申请书 二十一、终止施工安全监督告知书
二十二、项目安全生产标准化考评申请书
二十三、建设工程项目安全生产标准化评定意见表（竣工阶段） 二十四、建筑施工项目安全生产标准化自评表（竣工阶段自评用表） 二十五、项目安全生产标准化考评结果告知书 （注：红色为安监站用表，黑色为监督对象用表。）
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建设工程施工安全监督备案登记
工程概况 监督登记 备案编号 工程名称 □房建工程 总面□装修工程 积 工程类别及工程规模 m 2监督登记 备案日期 建设规模 （万元） （总造价） 单体个数 长度 面积 体积 个 KM 2 m 3 m 专业□道路□桥梁□轨道交通□隧道□管线□□市政工程 类别 热力燃气□构筑物□其他： □其他类别 单体名称 面积（ m） 2结构/层数 造价（万元） 建筑总高（m） 工程单体 明细 合同工期 是否房地产 工程地址 计划开工日期 □是 □否 投资方式 计划竣工日期 □政府投资 □社会投资 区 路 号 工程建设责任主体基本信息 建设单位 （盖章） 监理单位 （盖章） 资质证书编号 资质等级 资质证书编号 资质等级 资质证书编号 施工单位 （盖章） 资质等级 安全生产许可证编号 注：依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》建质[2014]154号文件的规定工程项目施工前，建设单位应当申请办理施工安全监督手续，并提交以下资料： （一）工程概况； （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表； （三）危险性较大分部分项工程清单； （四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （五）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； （六）施工合同及监理合同。 填报说明:本表共11页已包含第1-4项内容，第5-6项需建设单位另附。 - 2 -
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表
建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 建设单位 单位名称 主要管理人员 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 企业法定代表人 企业技术负责人 企业安全负责人 施工总承包单位 项目经理 项目技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 企业法定代表人 企业技术负责人 监理单位 企业安全负责人 姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产 考核合格证 项目总监理工程师 项目安全监理工程师 -- 3 --
建设、施工、监理、勘察、设计等单位及项目主要管理人员一览表（续表）
建设单位（盖章）： 工程名称： 日期： 年 月 日 工程建设 责任主体 勘察单位 单位名称 主要管理人员 企业法定代表人 项目负责人 设计单位 专业分包单位 劳务分包单位 企业法定代表人 项目负责人 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 企业法定代表人 项目负责人 项目安全负责人
注：由建设单位填写，包含主要专业分包及劳务分包单位相关信息，附技术职称、安全生产考核合格证书、执业资格证书等复印件。
姓名 职务 联系电话 （手机） 执业资格证书或技术职称 安全生产 考核合格证号 -- 4 --
危险性较大的分部分项工程清单 工程名称： 危险性较大的分部分项工程清单 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 （一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及2以上；施工总荷载10kN/m及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 （二）采用起重机械进行安装的工程。 （三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 （二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）悬挑式脚手架工程。 （四）吊篮脚手架工程。 （五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （六）新型及异型脚手架工程。 六、拆除、爆破工程 （一）建筑物、构筑物拆除工程。 （二）采用爆破拆除的工程。 七、其它 （一）建筑幕墙安装工程。 （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （三）人工挖扩孔桩工程。 （四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。 （五）预应力工程。 （六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 一、深基坑工程 （一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降如涉及请在括号里打√，无此项请在括号里打╳ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） -5-