建筑施工项目安全生产标准化自评表
（施工前自评用表） 工程名称： 施工单位： 建筑面积 项目经理 自评机构人员签名 结构层数 自评时间 形象进度 年 月 日 施工前自评工作主要包括以下内容： 1、施工项目的中标通知书、施工合同、施工许可证等基本建设程序符合性情况； 2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录建立情况； 3、施工项目安全生产管理组织机构及相应人员的安全生产岗位职责和工作制度等建立健全情况；关键岗位人员到位情况； 4、按照《施工企业安全生产管理规范》（GB50656-2011）规定施工前应建立完善的各项制度措施的情况； 5、施工组织设计、危险性较大分部分项工程清单以及专项施工方案的制定情况； 6、按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）规定中实际发生项目的检查落实情况； 7、扬尘污染措施的制定落实情况； 8、其他。 （相关表格及落实整改情况可附后） 自评结果： 经项目部施工前自评，以上自评内容 。 项目经理签名： 年 月 日 施工单位安全管理部门意见： 经复核，同意项目部自评结果。 施工企业负责人签名（盖章）： 年 月 日
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建设工程项目安全生产标准化评定意见表
（施工前）
监督备案号： 工程名称 结构层数 形象进度 建筑面积 工程造价 平方米 万 元 评定时段 年 月 日至 年 月 日 施工单位自评意见： 本单位已建立安全生产责任制体系和机构，配备安全生产管理人员，制定各项安全施工措施和方案，现场文明施工、安全防护和临时设施情况符合要求。 施工前经项目部依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）规定，该工程目前实际发生 个项目，得分： （相关表格附后）并自评，我单位复核，自评结果 。我单位将严格执行建筑安全生产管理的各项规定，确保施工安全。 评定负责人（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 监理单位审核意见： 已检查施工单位安全生产责任制体系、机构建立情况，安全监管人员配备情况，各项安全施工措施与项目施工特点结合情况，现场文明施工、安全防护和临时设施情况，符合要求，请建设单位审查。 总监理工程师（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 建设单位审核意见： 经我单位审查，施工、监理单位和现场各项安全生产条件符合开工要求。 项目负责人：（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 注：1、施工单位工程项目严格按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）要求,每月开展安全生产标准化自评工作（评价表附后）； 2、工程项目每月25日前完成当月自评，并将评定材料整理齐全留置现场备查；
3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。
施工前安全生产标准化评定意见 -37-
建筑施工项目安全生产标准化自评表
（施工过程中自评用表） 工程名称： 施工单位： 建筑面积 项目经理 自评机构人员签名 结构层数 自评时间 形象进度 年 月 日 本月建筑施工项目安全生产标准化自评工作主要包括以下内容: 1、按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）要求,依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评情况： 2、本月安全隐患排查治理情况； 3、本月奖惩情况（限期整改、停工整改、行政处罚、通报批评、通报表扬、表彰奖励：）；4、安全教育培训情况：其中应包括已取得平安卡人数；本月现场施工人数； 5、扬尘治理工作落实情况； 6、发生安全生产责任事故情况； 7、乌市安全生产管理平台登陆自查自报情况； 8、其他。 （相关表格及落实整改情况可附后） 自评结果： 本月经项目部自评，自评结果为 。 项目经理签名： 年 月 日 施工单位安全管理部门意见： 经复核，同意项目部自评结果。 施工企业负责人签名（盖章）： 年 月 日
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建设工程项目安全生产标准化评定意见表
（施工过程中）
监督备案号： 工程名称 结构层数 形象进度 建筑面积 工程造价 平方米 万 元 评定时段 年 月 日至 年 月 日 施工单位自评意见： 项目部依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59），对该工程目前实际发生 个项目进行标准化自评，得分： （相关表格附后），经我单位复核，自评结果： 。请监理、建设单位审核。 评定负责人（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 监理单位审核意见： 经我单位审核，符合相关要求，同意自评意见，请建设单位审查。 总监理工程师（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 施工阶段安全生产标准化评定意见注：1、施工单位工程项目严格按照《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）要求,每月开展安全生产标准化自评工作（评价表附后）； 2、工程项目每月25日前完成当月自评，并将评定材料整理齐全留置现场备查；
3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对建筑施工企业的项目自评材料进行审核并签署意见。
建设单位审核意见： 经我单位审查，符合相关要求，同意自评意见。 项目负责人：（签字）： 单位签章（公章）： 年 月 日 -39-
施工安全监督抽查记录表
工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 抽查内容： 形象进度 项目负责人 项目经理 总监理工程师 抽查意见：针对本次抽查发现的问题和隐患，要求工程各参建单位进行： □限期整改 □局部停工整改 □停工整改 本次抽查不代替参建各方应当承担的施工现场安全管理责任。工程参建各方应针对检查发现的问题和隐患，举一反三，全面自查并整改工程存在的安全隐患及问题，确保施工安全。 监督人员签字： 年 月 日 建设单位项目负责人签字： 年 月 日
项目经理签字： 总监理工程师签字： 年 月 日 年 月 日 注：本表为监督人员记录监督抽查情况用表，存档使用。
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