1．神经生化方面的影响
最初人们认为轻度的脑损伤或神经系统的疾病是导致注意缺陷与多动障碍的原因，因此这一类儿童青少年也就都被冠之以轻微脑功能失调(MBD)的名字。最近的研究者已经证明了这种假设是缺乏根据的。 2．饮食中毒的影响
许多食品添加剂(如人工色素)、糖果以及铅对于儿童形成注意缺陷与多动障碍这两者之间没有任何显著的关联 3．家族遗传的影响
这是目前对于注意缺陷与多动障碍病因研究中最受人关注的方面。在遗传方面，现在已经有大量的资料表明，在患有ADHD儿童的亲友中患各种精神疾病(如反社会人格障碍、抑郁症等)的比率明显高于正常儿童的亲友。在这里有两个彼此关联的因素在起作用，一个是个人先天素质方面的因素，另一个是家族继承的因素。 4。社会环境的影响
许多不良的社会环境因素，主要如父母教养方式简单粗暴、父母离异、经济过于贫困、住房过于拥挤、长期寄养在不良条件的家庭中等，都可能是构成这种障碍的诱因(李雪荣，1985)。
第二节 注意力缺陷于多动障碍的主要治疗方法
要综合利用多种方法，花较长的时间来治疗这种障碍。另一方面，鉴于目前在治疗注意缺陷与多动障碍儿童青少年的方法上还很欠缺的现状，治疗的重点不应该是仅仅去除某些局部症状，而应该实事求是地去考虑如何通过与家庭、学校及社区配合，来帮助儿童青少年去适应自己的障碍和顺利地渡过这段“暴风骤雨”的年代。
在这里我们主要是针对这类孩子的注意力不能维持持久、冲动和缺乏自我控制等问题来讨论相应的治疗方法。涉及的主要方法包括药物治疗、父母咨询及针对儿童青少年的行为管理训练等。 (一)药物治疗
药物治疗一直是治疗注意缺陷与多动障碍中最常用的和最传统的方法。几乎每一个去医院就诊的这类患儿都接受过这种方法的治疗。尤其在国内，大部分的治疗者似乎都不假思索，一旦遇到注意缺陷与多动障碍的儿童青少年就采用药物治疗。
当然，这些药物对于儿童青少年的影响是多方面的，除了积极作用之外，也还有一些副作用需要注意。因此，需要在医生的指导下谨慎用药。
对于注意缺陷与多动障碍患者的用药时间，主要是依据它对于患儿行为的作用时间长短来确定的。 (二)父母咨询与训练 1．父母咨询
在对患有注意缺陷与多动障碍的孩子进行治疗时，其中一项重要的组成内容就是要为这些孩子的父母提供教育和咨询，让他们懂得这种障碍的实质是什么、是如何产生的、病程是如何演变的、预后如何，以及应该如何治疗这种孩子。这种治疗并不直接训练和改造儿童青少年的行为，但是，却把相关的科学知识告诉了父母，为父母在日常生活中合理地认识和对待孩子提供了依据。事实上，大部分的父母在面对这种孩子的时候是有很多东西需要咨询的。这种针对父母的咨询，对于咨询者的要求还是相当高的。除了需要具有专业知识之外，还需要有丰富的实际临床经验和说服技巧。 以下列出的便是父母咨询的一些具体任务和要求：
(1)向他们介绍一些有关注意缺陷与多动障碍的最新资料或书籍。(2)为这些孩子们的父母答疑。(3)为孩子的父母提供有关的心理健康咨询。(4)向其父母介绍一些社区服务和其他方面的资源。(5)对于非医学专业的咨询和治疗者(如从教师或思想政治工作者转向的人员)来说，还需要注意和医学工作者密切配合，回答有关药物治疗和其他神经生理及生化方面的问题。在有关注意缺陷与多动障碍的咨询中，药物治疗的问题十分敏感，不可草率回答。 2．父母训练
在对注意缺陷与多动障碍儿童青少年进行治疗中，针对父母的训练是一项基本组成成分。以下简要介绍有关研究的主要内容。
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通常情况下，父母训练是儿童青少年行为训练的基础，在对于注意缺陷与多动障碍的治疗中也不例外。从60年代，Hanf(1969)提出一个“两步骤训练计划”开始，到目前已经有很多关于对于父母训练的计划；其中著名的倡导者是Barkley。 Barkley在1981年对于父母训练计划作了详尽的探讨。他强调把针对行为后果的控制作为解决注意缺陷与多动障碍儿童青少年行为问题的关键。因此在行为管理的运用上，首选采用奖惩等条件性学习的策略。在他看来，训练的主要内容便是帮助父母学会在家庭中合理地运用奖惩策略、建立奖惩计划以及学习如何去帮助儿童青少年调节情绪问题的方法。在训练计划中，重点应该是教会父母运用奖赏的方法，其次才是惩罚。要让父母学习去“适应(cope)”孩子，而不是总是想着去“治疗(cure)”孩子。Barkley的这个见解非常合理。尤其在我们国家，很多的父母需要在如何获得合理对待儿童青少年的观念上接受训练，学会去用积极的方法培养孩子，而不单单是教训孩子，把自己凌驾于孩子之上。
虽然大部分注意缺陷与多动障碍患儿在家庭中与父母的关系上都存在问题，但是，其中很多父母却因为种种原因而不适宜参加这种训练活动。在这种情况下我们需要去决定什么人适合接受训练、什么人不适合接受训练，以及对于哪些人的训练效果会更好一些。为此，在训练开始之前进行适当的挑选是很有必要的。在一般情况下，可以考虑以下因素：
(1)患儿的年龄比较小，通常在2-11岁之间，这时儿童行为习惯正在形成之中，亟待训练；
(2)还需要确定患儿是否具有其他多重问题，诸如智能发育迟缓、严重的语言障碍、抑郁等其他躯体或心理方面的障碍，在没有解决其他障碍之前，不宜对这些孩子以及他们的父母进行训练；
(3)要确定其父母是否具有一些比较严重的心理问题，如滥用家庭暴力、抑郁或婚姻问题等，需要首先解决了这些问题之后，才能开始进入父母训练计划；
(4)此外，也有一些专家建议，如果患儿同时具有其他严重的品行障碍，如爱攻击他人、偷窃、严重撒谎及逃学等，其父母也不适宜参加训练计划。
通过这种筛选，我们可以把有限的资源用于那些真正值得帮助的人身上。在目前专业人员缺乏的情况下，这项工作还是十分必要的。 以下是一个父母训练计划的具体设计方案。
这是一个九段训练计划。本计划参考了Forehand&McMahon(1981)的方案，同时在考虑了后人的改进意见和中国国情的基础上增加了一些训练项目。采用这个方案进行训练，建议在团体条件下进行比较好。个别训练除了不经济之外，也缺乏成员互动，无法与其他父母的行为管理方法进行交流和从中获得灵感，效果不够理想。在开始团体训练时，需要考虑一些条件因素，如父母的年龄、受教育水平、孩子的年龄以及孩子问题的严重程度等。另外，每个训练单元时间长度应该限制在1.5小时到2小时之间(个别训练时间应该更短)。
在每个训练单元开始时，都需要做一些回顾工作。诸如复习前次训练内容、报告家庭作业的练习情况和存在问题以及简要点评各人的训练进度等。在每次训练结束之前，治疗者还需要向小组成员布置家庭作业并介绍下次训练的主要内容。在有些训练单元中，当患儿需要介入治疗时，还需要准备一间可以供观察的儿童游戏室(譬如，有条件的情况下，可以装备一套闭路监视系统)，让父母在儿童不知道的情况下观察他们，对于父母理解儿童的真实行为具有很大的帮助。在每一个训练环节中都需要提醒父母注意做记录，以便复习和讨论。 训练单元1：认识注意缺陷与多动障碍
这个单元不是训练父母行为的，而是让他们了解自己孩子问题的基本情况。治疗者在这一阶段的训练中，首先要把有关注意缺陷与多动障碍的问题来源以及目前在学术上对于这一问题的认识作一个简单介绍。目的是让父母承认和接受自己孩子的问题。接着，治疗者需要设法让父母理解到所谓训练的目的是要帮助他们去“适应”儿童，而不是去“治疗”儿童。然后，治疗者要引导父母转向对于各种和注意缺陷与多动障碍有关的症状的讨论。最后，与父母就上述问题的理解和一些误区作深入的讨论。 训练单元2：认识亲子关系和行为管理的要义
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这一单元的设计主要依据亲子互动理论。根据Bell的亲子互动理论，儿童对于其抚养人具有潜在的影响，并且，这种影响作用会倒转过来，使得其抚养人在对待孩子的行为上发生改变。在这个关系中，导致儿童行为失当的因素共有四个，包括儿童和父母的个性、环境影响、家庭中发生的各种生活事件。根据这个理论，在训练中需要让父母感受到儿童行为问题是儿童先天的个性品质与后天的外部压力影响共同促成的，它们是父母与儿童相互作用的结果，而不仅仅是儿童自己的问题。因此，这一单元对父母训练的主要任务便是要帮助父母改变过去对儿童行为的反应方式，学会合理地看待儿童的各种行为问题。这是父母学习行为管理的基础。 训练单元3：巩固和强化父母对于儿童行为的关注
按照强化理论，如果父母在家庭中显示出对于儿童问题行为的欣赏和积极关注，会进一步助长不良行为，对于良好行为的发展是不利的。因此，在这一单元的训练中，需要让父母感受到患有注意缺陷与多动障碍的儿童有很多的行为是与其病症相关联的，而父母经常意识不到这种联系。可是如果其父母对于这些行为显示出兴趣，则会助长这种行为。据此，训练的内容主要应该集中在帮助父母改进对于儿童行为注意的指向和品质上。这一单元需要让儿童介入训练活动，具体操作方法是，当儿童在家中或其他场所和平时一样地玩耍时，要求父母参与其中，但要求只能参与或观看，不得向孩子发出指令或提出问题。这种方法可以帮助父母感受到那种积极的社会性强化被撤除后对于儿童行为的影响作用。当父母在训练中交流这种感受时，会逐渐体会到，许多儿童的行为问题最初并非来源于儿童而是来源于我们父母自己的影响。 训练单元4：参与适当行为
通过第三单元的练习，父母们获得了合理注意儿童和有效运用积极注意的策略。第四单元便要进一步将这种策略在现实生活中加以巩固和扩大运用。这时要求父母学习在各种不同情况下，通过对合理行为的强化来“控制”孩子的不良行为。在要求孩子去做各种被社会赞许的合理行为时，为孩子随时提供积极强化。然后回到团体中，让父母讨论各种指令对于儿童的效果差别。这种讨论包括一些提供指令时的鼓励方式、时间联系以及指令内容的差异等。 训练单元5：建立家庭代币管制系统
介绍行为训练中有关代币管制的基本原理，帮助家庭成员制订代币管制计划，并将其运用于家庭管理中。这种管理主要针对那些儿童在家庭中发生频率比较高而且问题比较严重的行为，收效非常明显。采用这种方法还可以帮助父母学会把上面几个单元中的内容综合运用于对儿童的一般行为管理。 训练单元6：学习运用惩罚策略
到目前为止父母还没有得到任何有关借助惩罚来控制儿童不适当行为的训练方法。惩罚具有很大的危险性，在没有充分确信父母已经很好掌握了奖赏的策略之前，不宜做这项训练。事实上，惩罚也必须与奖赏结合使用才是有意义的，单纯的惩罚会使得儿童对于自己的行为失去信心，并使儿童的生活信念变得消极。为了令父母在这方面运用适当，在这一单元中，可以帮助父母掌握两种基本的惩罚策略：反应代价法和时间阻断法。反应代价法是指当儿童一旦做不适当行为时，便撤销给他的奖赏(如上一单元中提供的代币)；而时间阻断法则是当儿童做不适当行为的时候对其实行禁闭或忽视他(对于一些具有社会性后果的不当行为不宜采用忽视)。同时，如果孩子能够按照家庭中制订的规则行为，不提出过分的要求、不打闹或能够安静片刻学习，父母便要即刻给予奖赏(给予代币)。 训练单元7：拓展惩罚策略
在这一单元不需要急于介入新的训练内容，主要是回顾上一单元的训练内容，帮助父母学会把反应代价法和时间阻断法与第五单元中的代币管制法进行综合运用；同时，将其拓展运用到更普遍的生活内容中去。具体的训练要求是让每个父母把上述方法在针对儿童两个以上的不良行为中(如好争斗、骂人)加以运用。这时，需要注意的是，提醒父母暂时不要将这种方法运用于家庭以外的情境中，仅限于在家庭中实施强化。否则会因为其他一些不可控制的因素干扰，而使得训练前功尽弃。 训练单元8：在公共场合下管理儿童的不当行为
实际上，绝大多数注意缺陷与多动障碍的儿童都是在一些公共场合中(如商店、饭
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店或其他人的家中)向其父母展现问题的。如果父母和孩子之间在前面的训练中已经建立了一些必要的行为规则，这时便可以开始在公共场合进行训练了。首先，帮助父母根据经验，仔细预测孩子在公共场合可能出现的一些行为。然后，帮助他们制订一个行动计划，用来对付儿童在公共场合所要表现出的不良行为。在这个时候，很多父母往往会因为考虑面子等因素，急于批评孩子而打击了孩子的自尊。所以，尤其要注意提醒父母不要忘记运用积极关注和奖赏的方法去扶植孩子的合理行为。 训练单元9：对于预期要出现的不良行为进行管理
这是训练的最后一个步骤。这时需要和父母们共同回顾有关行为管理的基本内容以及各种整合运用的方法。同时，对于儿童预计将可能出现的一些行为问题及其对策进行讨论。要让父母感觉到儿童的行为障碍不是在短时间内就能治好的，要作好对付儿童的一些顽固行为障碍的长期准备。在必要的时候，可以根据情况在第九单元训练结束以后，安排4-5周的维持性训练。在这个时候，治疗者可以同时对父母对于儿童行为管理的效果作出评估。对于进步不明显的父母可以将其转入下一训练小组继续接受训练。
对于大部分顺利完成了这个训练计划的父母来说，他们随后可能又会面对一些新的问题，需要辅导。通常的内容包括如何让孩子在学习上获得自信、让他们安心完成家庭作业、建立良好的同伴关系以及治疗撒谎、偷窃等品行问题。
总结以上内容，这项行为管理技术重点强调的是提供一种通过家庭建立起来的，对于注意缺陷与多动障碍患儿的治疗环境。这种方法主要是在Barkley等人的倡导下而发展起来，并且在西方运用非常广泛。但是在我国还缺乏临床实践基础，从目前的研究资料看，几乎没有单位进行过这种有计划和多步骤的系统父母训练工作。但从前景看，这是一项有很高推广运用价值的训练方案。 3．父母训练计划在青少年中的运用
上面我们讨论的家庭训练计划主要是针对2—11岁患儿的家庭进行的，适合解决一些注意不集中、爱冲动及不能保持持久的安静状态等。但是，这种计划只要根据青少年发展的特点，进行适当的修改，同样是可以使用于青少年的，譬如，可以把家庭中要解决问题的重点，转向做家务和更好地完成学业以及如何合理社交之类的问题上来。此外，在训练中，由于需要有青少年参与进来，所以可以鼓励他们和父母建立一些更符合一般社会规范的相互契约，以促进他们的自觉意识。
在这个阶段上，青少年的逆反是家庭冲突的主要原因。这时，家庭冲突的形式也开始发生了变化，从过去主要是由父母针对孩子发生的单方面冲突，转向了由双方共同作用而掀起的相互冲突。显示出这时候的孩子已经具有了几乎可以与父母平等的角色地位。因此，在训练时也要提醒父母注意，需要从过去的行为管理模式，转向以平等沟通交流为主的认知治疗模式。根据这个家庭结构变化的特点，可以结合采用理性一情绪治疗模式，在训练中除了讨论上述问题解决的技巧外，同时讨论如何发现不合理情绪和用合理情绪取代不合理情绪的问题。
在家庭训练中介入认知治疗，有助于解决父母与子女之间的冲突。这种治疗实际上促进了家庭内部的沟通。不仅有利于解决孩子的问题，对于父母合理认识自我也是有益的。不过，对于具有比较严重行为问题的青少年来说，介入认知治疗的方法可能并不合适。
(三)课堂行为管理
令注意缺陷与多动障碍患儿行为问题表现最多且最为明显的场合之一就是课堂。，这类孩子在入学后往往很快表现出不能好好地坐着、保持安静，常常离开座位、骚扰同学，对于老师布置的学习任务不能按时完成，或草草了事，因而受到老师和家长的责骂。相应地，在课后游玩时与同学也不能融洽相处，显得比较自私、行为粗暴、常攻击同学。因此和同学交恶的问题也层出不穷。
一些根据已经比较成熟的理论而建立的方法，包括代币管制法、契约管理、合理的惩罚策略以及与家庭相结合的条件性管理。
在讨论这些具体的行为矫正技术之前，先讨论几个基本的注意事项：
(1)具有注意缺陷与多动障碍的孩子比其他同学需要得到他人更多的注意，这种信息反馈对于调节他们的行为起一定的刺激作用。
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(2)但是，太多或太高频率的积极强化又可能令孩子忘乎所以。因此提供审慎的惩罚，对于维持儿童青少年的适当行为是有益的。
(3)在学习上，每段时间中只能要求他们完成一项任务；对于需要花比较长时间来完成的学习任务，可以分割成许多小单元，以便适应他们注意维持时间较短的特点。当布置作业时，不宜要求这种孩子做太复杂的题目，需要确信他们确实已经理解了老师布置的任务。此外，还要尽量避免让他们做重复单调的练习，如重复抄写单词等。 (4)对于这种儿童青少年要采取针对行为后果和产品(如是否完成了某项学习任务)进行管理，避免太多干涉具体行为(如纠缠于孩子坐的姿势和是否正在集中注意等)。这样的结果不仅可以使教师对于课堂管理变得更容易，而且，因为这种行为后果的连环刺激作用，使得这类学生更愿意去重复这类行为。
(5)在选择奖赏材料的时候，要尽量考虑儿童青少年的意愿来安排(如以增加游戏时间作为奖赏)，避免主观设定或提供一些太简单的物质奖赏。同时，在提供奖赏时要根据情况，不断调整和变化，避免单调重复。 1．代币管制训练计划
单单运用条件性奖赏和关注孩子，往往不足以持久地维持注意缺陷与多动障碍儿童青少年的合理课堂行为，为了确保他们能够长期保持合理行为，所以需要运用代币管制法(token economies)。这种方法除了在强化上比较有力以外，指向也非常具体明确，适合对于这类儿童青少年的行为管理。 在使用上，具体方法如下：
(1)要选择目标行为，这些可以是行为结果，也可以是具体的行为。 (2)需要选择用于作为次级强化的代币(筹码)工具。
(3)教师和同学一道来商量建立一组应该而且可能做到的合理行为内容，并以此作为交换筹码的依据。在有些情况下，也可以邀请父母参与其中的某些项目讨论，以便在家庭中配合管理。
(4)教师开始根据学生的行为发放筹码。一旦出现合理行为，立即给予筹码。同时，至少每天要和同学交换一次筹码，并且兑现有关的奖赏承诺。
(5)经过几周之后，需要对进展进行一次评估。并且相应地进行调整，去除一些旧项目和增添一些新项目。
(6)在整个过程中，需要随时对于不当行为给予惩罚。
在运用这一技术时，需要注意一些误解。譬如，有些教师可能会抱怨，一方面很难专门针对个别同学进行训练，另一方面，这种训练还很可能会令很多同学感到不公平，因为老师把注意全部集中到了个别同学身上。不过从实际情况看，这些都只是暂时的，随着老师和同学对于训练的适应，这也就成了他们身边的正常现象了。另外，也有人认为，这种训练会令这些学生在同学面前感到自卑和抬不起头来。其实这也是一种多虑，因为在这种训练过程中始终贯穿了积极强化，所以，是不可能导致人们对于这名同学的消极认知的。 2．契约管理
这也是行为矫正中常用的技术之一，其主要方法是与具有不良行为的学生签订契约，并以此控制他们的行为。契约管理包括了儿童青少年在学校中的几乎所有行为。至于契约管理的时间长度，需要根据儿童青少年的年龄来决定。这种契约管理除了适用于学校情境之外，还可以用于家庭和社区训练中。
有一些因素影响它在运用上的效果。首先，是年龄问题。这种条件性契约对于那些缺乏充分的语言理解能力和无法在比较长的时间中接受强化的儿童来说是不会成功的。这种情况通常发生在6岁以前的幼儿身上；其次是契约必须及时兑现。另外，在要求儿童青少年所要做到的行为内容选择上必须考虑具体情况确定，不能一概而论，强行要求孩子做他暂时还做不到的事情只会适得其反。可以从比较低的要求开始做起，逐渐达到更高标准的行为。
除此之外，在实施契约管理的时候，对于行为结果所提供的奖赏内容往往会影响其效果。对于契约管理来说，其结果对于儿童青少年是否具有激励作用，将直接影响训练效果。解决这个问题的关键是，教师一定要确实做到与同学协商制订契约。 3．惩罚策略
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