黄冈市中心医院 2016年修订
(15) 麻醉术后访视记录（白色）
(16) 术后病程记录 (17) 出院记录（死亡记录） (18) 死亡病例讨论记录
(19) 输血同意书 (20) 治疗方案同意书
(21) 特殊检查（治疗）知情同意书 (22) 会诊记录单 (23) 病危（病重）通知书 (24) 病检报告书 (25) 常规检查报告单 (26) 特检报告单 (27) 体温单
(28) 长期医嘱(按日期先后顺序排列) (29) 临时医嘱(按日期先后顺序排列) (30) 病危（病重）护理记录、一般护理记录
(31) 住院须知 (32) 首次护理评估单 3. 现岗病历排列顺序
(1) 体温单 (按日期先后顺序倒排) (2) 长期医嘱(按日期先后顺序倒排) (3) 临时医嘱(按日期先后顺序倒排)
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(4) 入院(再入院)记录 (5) 首次病程记录
(6) 病程记录(包括转出/接受记录，排序接病程记录)
(7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、 术后病程记录。
(8) 疑难病例讨论 (9) 会诊记录 (10) 授权委托书
(11) 住院后72小时病情告知 (12) 输血协议
(13) 特殊检查 (治疗)知情同意书 (14) 病危通知单
(15) 辅助报告记录 (影像、心电图、超声心动图等大报告单) (16) 病理报告或骨髓报告
(17) 检验黏贴记录:包括血单、非血单 (18) 重症护理记录 (19) 一般护理记录 (20) 住院证
(21) 其他 (住院协议、拒收红包责任书) (22) 首页
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病历缺欠登记制度
1. 认真贯彻执行《各级医院病案管理标准》和《病案书写的基本规则和要求》，负责检查评定病案书写质量。执行统一的病案书写标准。 2. 总检医师负责全院的终末病案质检工作，每份病案情况落实到人， 并有记录。
3. 对病案资料形成过程的有关的各科室、各环节的质量进行评定，质量监督。
4. 登记内容包括每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、出现缺欠人员。
5. 总检医师定期将缺欠情况反馈到科室。
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住院病案归档制度
1. 归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。 2. 防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一个位置。
3. 归档工作要坚持核对制，采取归档\留尾制\，不要一次把病案全 部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后万可将病案全部推入架内。 4. 保持病案排放整齐，归档时应随手将架上的病案排齐。病案排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。
5. 对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。
6. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 7. 出院病历归档在出院7日内完成，借阅归还、复印等病历归档在24小时内完成。
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病案保存制度
病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、 法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关 重要。
1. 住院病案以原始形态保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。
4. 活动性病历为3年内病历，在病案科上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。
5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。
6. 注意病案保存的安全性，不得丢失。
7. 注意病案保护，不得毁坏。
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