黄冈市中心医院 2016年修订
病案登记制度
病案登记是掌握病案发展的明细表，能够保证病案管埋系统的完整 性，是进行系统编号的关键，可以作为分析整埋病案的基本资料，作为统 计的原始数据和查找供应病案的依据。 1. 住院病案登记
医院在病人入院时，建立该登记，作为长久保存的资料。 (1)登记形式:书本式登记。
(2)按病人住院先后编号登记，即按病人住院日期进行登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、 科别。
2. 出院病案登记 是永久性的记录。 (1)登记形式:书本式登记。 (2)按病人出院日期登记。
(3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、 出院诊断、科别、手术名称、切口愈合情况、治疗结果、医师姓名等。 3. 诊断符合情况登记 (1)登记形式:表格形式。
(2)项目：入院日期、出院日期、病案号、病人姓名、性别、年龄、 出院诊断、医师姓名等。
4. 登记工作应严谨、不得出现漏登、错登。
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病案借阅归还管理制度
1. 借阅病案人员，必须是本院专业技术人员，根据临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必须并经医务科同意，按规定办理借阅手续。 2. 非本院人员、患者及家属不得借阅病历，必要时必须持有单位介绍信、工作证及有关证件经医务科批准方可摘录客观病历，复印病历必须按复印病历制度执行，进修医师查阅病案需经科主任同意，但不得借出病案科。
3. 借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。
4. 对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。
5. 下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖、核对标本、 医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。
6. 归还病历时病案科人员应按上述要求认真检查病历，确保无误后归档。
7. 借阅病历归还率必须达100%。
8. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院长审核处理。
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复印病历制度
根据国务院颁布 《医疗事故处理条例》的有关规定，凡来我院复印病历须按以下规定执行:
一、病历复印申请人:患者本人或代理人、死亡患者近亲属或代理人、 保险机构、公安、司法机关。
二、复印病案资料需提供的证明材料
1. 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2. 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证 明、患者书写的委托书。
3. 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5. 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件及承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当 提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属代理或者 其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，即应持相关介绍信、本人工作证及身份证，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办
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理相关手续，由医务科开具证明到病案科进行查阅或复印。 三、复印病案资料包括:
门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 四、复印病历按有关规定收取或交付工本费（复印费用1.00元/双面）。复印时应有医患双方在场。
五、按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）和《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）的要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
六、复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖“病案复印”印记，方可有效。
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复印病历登记制度
为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐 私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。
1. 严格遵守我院《复印病历须知》中的各项规定，履行其权利与义务。 2. 按照医院复印病历流程进行复印，医院病案科建立专用复印病历登记本，并设立 1名工作人员兼职登记，责任到人，登记做到准确、无误、 无遗漏。
3. 复印病历登记内容规范、统一。
4. 在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员的全部资料、证件等复印件。
5. 对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员，视情节严重给予警告、通报批评、行政处罚等处理措施。
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