黄冈市中心医院 2016年修订
病历质量管理制度
病历是医疗工作的全面记录，反映着疾病的全过程，是医护人员进行
正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，它体现着医院的医疗质量，管埋水平和各级医务人员的思维、业务素质和技术能力，病历还在医疗、科研、 教学、医院管理、医疗保健和法律等方面发挥更有力的作用，随着社会医 保和商业保险的全面推广实施，病历还作为社会医疗保险、商业保险审核 的凭证及法律依据，因此，全体医护人员必须高度重视病历的书写质量， 从而保证医疗质量的提高。
一、病历质量管理组织、管埋结构建设及作用
1. 由业务院长、医务科科长、各临床科主任、总护士长，门诊负责人，组成院级病历质量管理委员会。(有关规定详见病历质量管埋委员会工作制度)
2. 我院的病历管理实行病历自控、科控、院控的三级质量管理网络。 3. 以科为单位成立病历质控小组，定期检查现岗病历，发现问题及时纠正(有关规定详见各科病历质控小组制度)。 二、临床各级医师病历书写职责
1. 对住院医师病历书写质量的要求:住院医师要按照卫生部颁发的 《病历书写暂行规定》及《湖北省病案书写和质量管埋标准》规范化书写病历，认真如实地记录每一项内容 (专科病历、表格化病历也要注意不要丢项)。及时完成病历记录，不得有遗漏或随意涂改，不得遗失住院病历
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内的任何资料，要对病历的完整性、及时性、可靠性、准确性负责。 2. 对主治医师病历书写质量的要求:主治医师要坚持查房制度，查房 要有内容，避免只有指示，没有分析及病程如流水帐现象。主治医师应了 解住院医师书写病历的水平，随时检查住院医师书写的病历，包括病史的 真实性，资料的完整性，各项检查、治疗的及时性。指导住院医师修正病 历，并及时签字，切忌只签字不审阅。主治医师要对中间环节质量 (病房 现岗病历)负责，对病历书写的内涵质量承担责任。
3. 对科主任病历书写质量的要求:科主任重点抓病历形成过程申的内 涵质量，坚持查房制度，指导临床的诊断与治疗。在查房时应注意随时检 查病历的内涵质量，对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评，指出 优缺点，达到讲评一个，教育一片的目的。帮助临床医师提高诊断、分析 的思维能力。科主任对本科病历水平要心中有数。每个病人诊断、治疗过 程中出现的问题应由科主任负责。 三、病历质量的培训和教育
1. 医务科配合办公室对新分配临床医师进行岗前教育培训不少于5学时。
2. 安排聘请外院病历书写有关专家或病案主任对医院临床医师进行讲 课。
四、环节质量和终末质量监控
1. 病历书写要严格按照《病历书写规范》的要求执行。对于缺陷病历按病历质量等级评定及奖惩制度办法处理。
2. 每月至少两次诊疗组安排本组医师完善病案科总检后的缺陷病历，
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超时病历限期整改。
3. 病案科在每季度抽查各科现岗病历10份，终末病历10份，并将检查结果反馈医务科及各质控小组。医院质量管理委员会每年举办一次全院各科病历评比展览活动，并进行奖优罚劣。
4. 总检医师对终末病历的质检工作要及时、认真、负责。
5 总检医师要对病历中存在的问题进行记录，每月汇总上报医务科。 五、奖罚措施
1. 根据卫计委病历等级标准 (1)甲级病历90分以上，乙级病历76-90分以上，丙级病历75分以下。(2)重要资料不全、诊断错误、治疗重大缺 陷均为丙级病历。最后将质检后的病历等级填写在病历首页。对首次发 现乙级病历的诊疗组，发放整改通知书，责令其限期改正。对二次发现乙 级病历的诊疗组除责令其限期整改外，扣发奖金，每份50元。三次发现乙级病历的诊疗组，给予全院通报批评，扣除当月考核奖金的处罚。对于本年度查出5份以上乙级病历的诊疗组为当年考核不合格，扣除年终奖，取消下一年度的晋升资格并参加病案科组织的病历书写学习班，直至院病历管理委员会认定合格方可恢复原有待遇。
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病历书写培训制度
为了进一步规范医院医疗护理文书，增强医护人员对病历书写重要性的认识，提高书写病历的能力，使病历真正成为医护人员对患者实施诊断、治疗、观察与护理过程的客观反映，也为更好的保护医务人员的切身利益，减少医疗纠纷的发生，现根据我院实际情况，特制定此培训制度。
1.临床科室及护理部每季度至少进行2次科内培训，病案科每年至少组织进行1次培训。由主治医师以上人员主讲和主持，各级医师、护士必须参加， 科主任、总护士长根据科室情况合理安排培训时间及内容。
2.科内病历书写定期培训，要以《湖北省病历书写及质量管理标准》和医院下发的各项病历书写规章制度为主要内容，要求每个医师、护士必须掌握。
3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考核，科主任、总护士长负责命题并对考核结果进行评判，各级医师、护士考核成绩科室记录在案。
4.科内要指定人员做好培训及考核资料记录及整理工作，所有资料留档保存。
5.医务科每年分别对各级医师、护士的病历书写进行考核，考核结果记入个人档案。
6.在科内或医院考核不达标者，要强化培训，必要时脱产学习。科内或医院考核结果余人和科室的考核挂钩。
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病历质量全程监控、评价，反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理申的核心环节，在整个医疗过程申发挥重要的作用。
2、病历质量在主管院长的领导下，由医务科负责全程监控、评价、反馈。
3、认真贯彻落实《病历书写基本规范 (试行)》，《医疗机构病历管理规定》和 《医疗事故处理条例》。
4、临床科室安排专门人员监督检查本科医疗文书的书写。
5、医务科相关人员负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。
6、出院病人病历由医务科组织人员按相关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。
7、发现病历质量问题及时与科主任联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。
8、通过病案管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。
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