黄冈市中心医院 2016年修订
病历质量等级评定及奖罚办法
为了更好执行卫生部《医疗机构病历管理规定》和 《病历书写基本规范》《湖北省病历格式及书写规范》加强病历质量管理，适应当前医疗市场，特制订病历缺陷管理规定。 （一）病历缺陷界定 1. 一般缺陷(现岗病历)
A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误; C. 住院志末按要求时间完成;
D. 新入院及手术后病人连续三天无病程记录; E. 主任医师查房病程记录无签字;
F. 手术记录未按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字;
G. 麻醉记录单复写页不清晰和项目不全;
H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整字迹不清楚难以辨认;处理办法: 抽查现岗病历发现以上情况立即通知相关人员整改。 2. 严重缺陷(现岗病历) A. 三级查房无病程记录; B. 院外会诊在病程中无记录;
C. 住院常规检查项目缺项，病程记录中末说明原因者;
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D. 无手术、麻醉、输血知情同意书及病人或家属签字; E. 无手术前讨论，死亡病例无讨论;
F. 特殊检查、自费药物无向病人交代记录及签字。 G. 无手术记录、刮宫记录。 H. 无新生儿查体记录。
处理办法：抽查现岗病历发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即整 改。
3. 一般缺陷(终末病历)
A. 病历一般项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检验报告单医生应填写的项目不全或错误; C. 住院志未按要求时间完成;
D. 新入院及手术后病人连续三天无病程记录; E. 科主任查房病程记录无签字;
F. 手术记录末按规定时间完成，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字;
G. 麻醉记录单复写页不清晰及项目不全;
H. 病历未按规定格式要求书写、文字不工整、字迹不清楚难以辨认; 1. 百页空项;
J. 无出院当日病程记录; K. 出院记录治疗经过不具体; L. 出院医嘱、带药记录不详;
处理办法: 终末病历总检中发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即
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补充。
4. 严重缺陷(终末病历) A. 首页空白;
B. 入院记录24小时未完成，首次病程记录8小时未完成; C. 入院后48小时无主治医师查房记录; D. 无麻醉记录; E. 无手术记录;
F. 抢救记录6小时内未完成; G. 无出院或死亡记录;
H. 无新生儿记录或新生儿的住院号、性别、脚印不相符; I. 篡改或伪造病历; J. 无手术同意书; K. 无麻醉前谈话记录。
处理办法:终末病历总检中发现以上情况，通知诊疗组相关人员立即 整改。
(二)其他处理办法
对医技和辅助科室的检查报告单，要做到文字清晰可辨，描述客观科学，不缺项目，出现差错者，参照上条进行处罚。
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病案科工作人员职责
1.
认真执行医院病案管埋的各项规章制度。
2. 负责全院病科资料的回收工作，并按规定及时完成整理排序、登记、装订、编码、质检、审核及上架等工作。
3. 准确做好出院病历疾病诊断ICD一l0编码及手术操作编码工作。 4. 负责检查出院病例的系统性、完整性、病案书写质量，包括核查病案首页各项目有无缺漏。对病案内容缺陷者及时通知责任医师进行修正。 5. 负责提供各科室出院或死亡病案讨论使用的病案，以及临床医疗、教学、科研等万面需要的病案，并保证按时收回。
6. 与医院统计人员密切协作，做好有关医疗业务各项统计资料的收集、整理、分析，供院领导制定计划、检查工作参考。
7. 认真做好病案的保管工作，保持病案排架整齐及存放安全。
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总检医师职责
1.
在主管院长的领导下，总检医师负责全院的病案质检工作，负责检
查评定病案书写质量，并开展病种医疗质量监控。
2. 质量管理和质控要求:认真贯彻执行《各级医院病案管理标准》和 《病案书写的基本规则和要求》，按卫计委医务科要求统一使用表格，使用全国统一标准病案首页。执行统一的病案书写标准。
3. 有明确的病案资料形成过程的质量保证，督促上级医师查房时对病案书写质量的检查，与病案形成和管理有关的各科室、各环节联系密切， 与各级人员经常开会研究发生各种问题及时解决，以保证任务的完成和职 责明确。
4. 总检医师负责终末病历的病案质检工作，每份病案情况落实到人， 并有记录。
5. 经常性开展质量教育，如讲课座谈、培训等，以加强病案书写质量，合理的奖惩制度，以保证病案质量监督，定期进行质量反馈。病历书写符合住院甲级病案率，无丙级病历，符合病案首页填写要求。
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