突出。因此,有必要深入研究中医肝脏与抑郁症的内在联系,从理论上总结并寻找某些规律性东西,为进一步探寻有效规范的中医疗法提供启发与思路。1 中医肝脏的生理病理特点中医理论认为肝为刚脏、五行归木,喜条达,恶抑郁,主疏泄。即人体肝脏犹如春升之气,具有条顺、畅达、疏通的特性。《类证治裁》云:“凡上升之气,皆从肝出。”“木性升散,不受遏郁,郁则经气逆。”从中医临床上看,肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量以及调畅情志三个方面。人体各脏腑、器官的活动,有赖气机的升降出入。肝主疏泄功能正常,气机升降出入自如,脏腑器官将维持旺盛的生理功能;气行异常,则会出现脏腑气机逆乱的躯体反应。肝调血量的作用所遵循的规律正如《重广补注黄帝内经素问》中所云:“人动则血运诸经,人静则血归于肝脏”。此外,当机体处于应激等特殊情况下,肝主疏泄的功能还有助于调整精血的重新分配,确保心脑等重要脏器的精血供应。肝主疏泄作用还体现在情志的调节上。中医七情学说认为,七情乃人之常情,调畅顺达的情志是“阴平阳秘,精神乃治”的保障。当肝脏维持正常的疏泄功能时,不但可以使气机舒畅,气血和调,经络通利,人的精神意识活动正常,而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激(过急、过久),超越了肝的调节限度时,就会打破机体内在的平衡状态,出现肝失疏泄、气机逆乱,并造成一系列心身反应疾病。如《素问·举痛论》所言:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄”。《医碥》中也有:“郁则不舒,则皆肝木之病矣。”总之,七情之病多责之于肝。虽然中医素有“心主神明”之说,但对于调控情志变化,尤其是情志变化引起的精神和躯体的各种症状,治疗的核心还在于调理肝的疏泄功能。2 抑郁症的中医认识虽然中医学没有抑郁症病名,但依据临床症候、发病转归等,本病当属中医郁证范畴。郁证早在
《内经》时代便有较系统的研究,其中情志内郁致病的思想对后世影响深远。明代张仲景进一步提出情志之郁以肝郁为主,并创立了治疗肝郁的方药。肝郁多由长期情志不畅所致。临床表现以精神抑郁、萎靡不振、胸闷胁胀、不思饮食、失眠多梦、多疑善虑、悲伤欲哭、善长太息为主症[1],与现代医学抑郁症的临床表现基本相符。这是因为郁怒不畅使肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。肝郁抑脾则饮食减少,生化乏源;营血渐耗则心失所养,神失所藏;气郁则血瘀不行;久郁及肾则阴虚火旺,出现五脏气机不和之诸症。从中医临床辨证分型也能看出肝郁是造成郁证的核心,同时涉及影响多个脏腑,出现脾虚、肾虚、气郁化火、郁久伤阴、阴虚火旺等多种证型。治疗虽有健脾、补肾、清火、化瘀、安神等方法,但调肝解郁是·623·山东中医杂志2001年5月第20卷第5期
必不可少的重要环节。由此可见抑郁症与肝脏关系甚为密切,从调肝的角度治疗抑郁症具有一定的理论基础。3 抑郁症的现代医学认识现代医学认为抑郁症病因和病理生理学机制复杂,至今尚未完全阐明。除遗传因素外,心理社会因素不容忽视,如亲友亡故、失业等重大应激性生活事件是导致抑郁症的重要原因。
近年来,随着抗抑郁药研究的深入,人们对抑郁症的病因有了进一步认识,在抑郁症的生物学致病机制中,儿茶酚胺(CA)假说和5-羟色胺(5-HT)能改变假说,已经得到普遍认同。脑中NE/5-HT受体敏感性增高也可导致抑郁症。此外,一致公认的抑郁症神经内分泌改变是下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能亢进和下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴功能障碍。4 抑郁症与中医肝脏相关性的现代医学研究关于抑郁症与中医肝脏的相关性研究可见大量报道。有
人[2]采用Beck抑郁自评问卷,检查20例中医诊断为肝肾阴虚证患者的精神状态,BDI积分肝肾阴虚组显著高于健康人组(P<0.05),说明该证病人精神处于抑郁状态。许多学者认为严重抑郁症系因脑内受体部位的去甲肾上腺素(NE)相对不足或脑内5-HT功能低下所致[3]。有人[4,5]对肝郁证患者和健康人进行了尿3-甲基-4-羟基苯乙二醇硫酸酯盐(MHPG-SO4)的测定,发现肝郁组中尿MHPG-SO4值明显低于健康人组,说明肝郁气滞病人中枢NE含量下降,支持肝郁是抑郁症的重要发病环节的论点。朱虹等[6]检测30例肝阳上亢证病人,发现其尿中5-HT代谢产物5-羟丁吲哚乙酸(5-HIAA)显著高于30名健康人,说明肝病患者中枢5-HT功能异常。抑郁症还表现为全身应激反应的失调。应激反应的核心包括交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-靶腺系统在内的多个环节。由于中枢NE能抑制外周NE,因此,当抑郁症中枢NE能低下时,外周NE能脱抑性增加,交感-肾上腺系统兴奋。金益强等[7]研究发现,肝阳上亢证、肝火上炎证、肝胆湿热证等肝经实证患者血浆NE较正常人高(P<0.05),认为血浆NE与肝病证候有密切关系。垂体肾上腺轴的高活性是抑郁症最重要的神经内分泌异常。抑郁症患者的HPA轴被激活,表现为血浆皮质酮增加,下丘脑室旁核的CRH神经元活性增加。赵晓林[8]观察到慢性激怒应激大鼠血儿茶酚胺、皮质酮水平升高,而滋补肝肾可拮抗此反应。严灿[9]证明肝郁证患者和实验性肝郁大鼠血浆皮质醇水平较正常对照组明显升高。刘爱平[10]发现肝阳化风证患者血浆皮质醇含量显著高于正常人。而肝阳化风多是由肝肾阴虚、肝阳上亢发展而来,因此,神经内分泌功能失调可能是抑郁症和肝失疏泄证共同的病理学基础。此外,王朝勋等[11]认为,中医所说的“怒为肝志”与大脑皮层的兴奋及抑制、植物神经特别是交感神
经功能、内分泌功能等多种因素有关。中医“怒伤肝”的机制,从现代医学的角度进行探讨,主要是激活交感神经系统,引起交感肾上腺髓质系统兴奋;内分泌系统被激活,血中肾上腺皮质激素、垂体后叶素等分泌增加。肝中儿茶酚胺浓度增高。肝脏缺血、缺氧,肝糖原耗竭,肝细胞自溶、坏死,造成肝脏受损。赵晓林等[12]还观察了慢性激怒应激大鼠下丘脑肝脏核糖体聚态的变化。结果显示,慢性激怒应激大鼠肝脏多聚核体解聚,蛋白质合成速率增加。这些与中医肝脏相关的病理变化是否也出现在抑郁症的发病过程中,是值得关注的问题。总之,抑郁症与中医肝脏有诸多联系,从“调肝”入手治疗抑郁症以及其他精神科疾病是一种有效的方法。进一步深入研究抑郁症患者“肝脏”相关指标的改变,或许会对抑郁症的发病机制产生新的见解。抑郁症与中医肝脏理论的有机结合将为中医脏象学说增添新的内容。
[参考文献][1]范隆昌,黄柄山,李爱中,等.肝郁气滞及其相关证候的诊断标准[J].黑龙江中医药,1989,(5):25～26.[2]金益强.中医肝脏象现代研究与临床[M].北京:人民卫生出版社,2000.104～105.[3]姚芳传.情感性精神障碍[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.53.[4]金益强,李惠明,胡随瑜,等.肝郁脾虚证患者MHPG-SOY测定及其临床意义探讨[J].湖南医学院学报,1985,10(4):349～350.[5]车桂燕,周东丰,阮燕,等.肝郁气滞证病人尿MHPG-SO4测定及意义分析[J].黑龙江中医药,1989,(5):45.[6]朱虹,王树槐,王晓铃,等.肝阳上亢证植物神经功能及其递质的实验研究[J].辽宁中医杂志,1993,(3):3～4.[7]金益强,朱崇学,刘爱平,等.中医肝病五类证候血浆去甲肾上腺素和肾上腺素含量及诊断意义[J].湖南医科大学学报,1997,22(1):29～31.[8]赵晓林.慢性激怒大鼠的应激反应的滋补肝肾方药的调整作用[J].中国中西医结合杂志,1996,(增刊):11～13.[9]严灿.肝郁证免疫机能改变的临床与实验研究[J].中医研究,1995,8(6):18～19.·723·山东中医杂志2001年5月第20卷第5期综
述抑郁症发病机理及其与中医体质关系的研究概况 冯文林
提 要 收集了自1985年～2002年以来有关抑郁症研究的文献,分别从其发病机理及其与中医体质关系研究等两方面作了综述,以期为今后的临床与研究工作开拓思路。
抑郁症是危害全人类身心健康的常见病,日渐受到人们的重视。近几年来,在研究抑郁症的发病机理方面,中西医都积累了丰富的经验,并颇有成效;
而且对抑郁症的发病与中医体质关系的研究也有所发展。兹将近10余年来有关中西医研究抑郁症的发病机理及其与中医体质关系的文献资料综述如下。1 抑郁症发病机理的研究现代医学一般认为抑郁症的发病与遗传因素、神经介质、躯体、心理和环境等因素有关。如陈光〔1〕和孙士友等〔2〕认为,机体免疫功能降低与神经内分泌功能紊乱可能介入抑郁症的发病或疾病过程。ＷｉｌｌｎｅｒＰ〔3〕根据抑郁症精神生物学资料认为,基因和性别是影响抑郁症发生率的重要因素。杨权等〔4〕研究观察了抑郁症患者的丘脑下部-垂体-肾上腺(ＨＰＡ)轴、丘脑下部-垂体-甲状腺(ＨＰＴ)轴和垂体生长激素的分泌活动,结果表明,抑郁症患者存在一定程度的内分泌改变,即抑郁症患者有明显的ＨＰＡ轴活动过度,但无明显的ＨＰＴ轴活动异常,而生长激素对胰岛素低血糖反应迟钝出现于第90分钟。喻东山〔5〕、邓祖怡〔6〕认为,抑郁症患者血中5-羟色胺(5-ＨＴ)降低是其发病的生化基础,邓氏还指出如果伴有儿茶酚胺降低则以抑郁为主,而且多巴胺浓度将随抑郁症临床症状的好转而恢复正常。喻东山〔7〕推测抑郁症的发生与两条神经通路功能性损害有关,一条是基底节-额叶皮质通路,另一条是丘脑-额叶皮质通路,前者可解释抑郁症与基底节和额叶功能障碍的关联,后者可解释抑郁症与颞叶(包括海马、旁海马、和杏仁核)和额叶功能障碍的关联,其他神经解剖的改变可能是杏仁核功能异常的激发性后果。施建安〔8〕认为女性抑郁症高的生物学因素归因于女性从青春早期至中年末期体内性激素水平出现频繁的周期性变化或染色体因素。舒良〔9〕认为,抑郁症的病因及发病机制尚不明了,从可能致病原因考虑,抑郁症可分为原发性抑郁症与激发性抑郁症,前者病因可能与遗传因素有关;后者发病与社会心理因素或躯体疾病有关。并