还可使ＨＰＡ轴的敏感性降低。3 影响抑郁症神经内分泌免疫改变的因素3.1 年龄、性别、住院情况及抑郁程度和类型许多研究认为老年以及住院抑郁症患者免疫系统的改变更加明显。Ｓｃｈｌｅｉｆｅｒ等发现老年而非年轻ＭＤ患者出现了ＣＤ4+和有丝分裂原刺激的淋巴细胞增生反应下降[1]。Ｆｒａｎｋｅｎｈａｅｕｓｅｒ认为行为性应激源在男性比女性更易引起ＨＰＡ轴和交感神经活性增强[13]。有研究发现男性ＭＤ患者ＮＫ细胞表型(ＣＤ16,ＣＤ57)和ＮＫＣＡ比健康男性对照明显降低,而女性则没有差异。人们在动物模型中也观察到ＮＫ细胞活性可随着雌激素的循环周期而发生变化。此外抑郁程度越重免疫改变越明显,研究发现抑郁的严重程度与ＮＫ细胞活性,ＣＤ8计数呈负相关,其它如ＩＬ-6升高也与之相关。不同的抑郁症亚型可出现不同的免疫学改变。Ｒｏｔｈｅｒｍｕｎｄｔ等发现忧郁型抑郁症患者在急性期细胞类型正常而ＩＬ-2、ＩＦＮ-γ和ＩＬ-10减少,可随着症状的改善而正常化,而其他类型患者则正相反[14]。3.2 机体生物节律的影响免疫系统有生物节律,可能来源于中枢神经系统的节律。临床观察发现抑郁症患者的生物节律经常发生紊乱。Ｐｅｔｉｔｔｏ等发现ＭＤ患者在8ａｍ和4ｐｍ之间出现ＮＫ细胞和ＮＫＣＡ日间波动性明显降低(相当于白天正常工作夜间休息个体ＮＫ活性的最高点和最低点),ＭＤ患者与正常对照免疫指标的差异在早晨比晚上更明显[15]。所以在对抑郁病人进行检测时在固定的时间进行取样是很重要的。3.3 抑郁症患者的个体特点包括应激感受性的提高,不适当的应对方式以及植物神经特性如体重,食物摄取,睡眠以及吸烟饮酒量的改变都可以引起生物学的改变。抑郁症患者非适应性的应对方式与免疫指标呈负相关,被动的应对方式则与抑郁的症状相
关;Ｒａｖｉｎｄｒａｎ等观察到植物神经特性典型的ＭＤ患者不如非典型者循环ＮＫ细胞数增加得明显[16]。4 心理治疗对抑郁症的症状和神经内分泌免疫作用尽管生物学特性是抑郁症产生的一项重要原因,但心理社会因素在抑郁症尤其是老年抑郁症的发病中也起着不可忽视的作用。多项研究表明,心理治疗与药物治疗具有相同的疗效[17],虽然药物治疗能更快地改善抑郁症状,但心理治疗对于防止抑郁症复发有良好的作用,并且心理治疗没有副作用。目前对抑郁症的治疗主要以药物为主,但临床治愈率只有约57%,而且往往复发率较高[18]。有研究显示抑郁症高皮质醇血症可通过损害海马而破坏机体的认知功能;单胺功能低下可引起神经元营养不良而导致脑萎缩从而产生认知障碍,单胺受体如5-ＨＴ2ＡＲ功能低下也可引起认知障碍,后者阻碍了抑郁症状的缓解,因此改善抑郁症患者认知功能的缺损有助于抑郁症的治疗。目前国外所应用的心理疗法较多,包括催眠,放松,运动,经典条件反射,婚姻疗法,自我揭示和认知行为策略等。对于抑郁症主要以认知行为疗法为主,其中婚姻疗法对于治疗由婚姻问题产生的抑郁最为有效。ＭｃＥｗｅｎ认为体育锻炼可促进中枢5-ＨＴ的合成,使ＮＥ合成增加,减轻皮质酮的细胞毒作用,因此行为干预也可能取得较好的治疗效果[10]。多项研究显示经过认知行为治疗的病人其生物学的改变可随抑郁症状的好转而正常化。认知行为疗法与地塞米松抑制实验的正常化有关,该疗法还可改善患者的睡眠并促进儿茶酚胺分泌;Ｊｏｆｆｅ等认为对认知行为治疗有反应的抑郁症患者可出现血浆Ｔ4和游离Ｔ4水平的明显降低[19],这与药物治疗的效果相似。心理干预可通过控制应激源或情绪而增强机体的免疫功能从而增进健康。心理治疗的效果受到各种因素的限制。研究显示ＨＰＡ轴活性增
高的患者对心理治疗反应较差,这支持了临床上对有生物学特性的抑郁症患者进行药物治疗比心理治疗更加有效的观点。Ｍｉｃｈａｅｌ等发现抑郁症患者24小时尿游离皮质醇与住院病人对认知行为疗法的反应呈负相关,这可能与高皮质醇血症对抑郁症患者的认知损害有关[20],这与既往报道的具有内源性特性的抑郁患者对单一的认知行为治疗效果差于非内源性抑郁患者的结论相一致,因为内源性抑郁患者往往ＨＰＡ轴改变较明显。多数研·97·中国临床心理学杂志 2003年 第11卷 第1期究认为抑郁的严重程度也可影响心理治疗的效果,对轻到中度抑郁症患者单独进行心理治疗可取得与药物治疗相同的效果,而严重抑郁症患者应该进行药物治疗或与心理治疗联合进行。
5 小 结综上所述,抑郁症的神经内分泌免疫学改变是相互交织作用的,而抑郁为一种慢性应激状态。应激可导致中枢神经肽的改变继而影响ＨＰＡ轴的功能,后者的改变可能与免疫系统的改变有关。通过药物改变中枢神经肽的含量可使抑郁症状好转,许多生物学特性也可随着症状的好转而正常化。心理治疗被证明是一种有效治疗抑郁症的方法,但心理治疗的疗效与抑郁症的生物学特性之间的关系尚有待于进一步研究。
综 述·中风后抑郁
忻琪君综述
post stroke depression)是中风后的一种常见并发症,占中风病人的20%～50%〔1〕,症状一般在中风后6个月～2年内最严重,一定程度上影响了中风患者神经功能、认知等各方面的恢复。国外学者曾用“中风后情感障碍”(ｅ
ｍｏｔｉｏｎａｌｉｓｔ)来描述〔2〕,直到80年代初才正式定名为中风后抑郁(ｐｏｓｔ ｓｔｒｏｋｅｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ,ＰＳＤ)〔3〕,它作为一个治疗学单位受到越来越多学者的重视。1 定义及诊断标准中风后抑郁是指中风后引发的抑郁症,属于继发性抑郁症的一种。前提条件病因必须是中风,而非其他事件;而且,它必须符合抑郁症的诊断标准。
中风后抑郁的诊断标准同普通抑郁症。定性诊断分型(筛选标准)有ＣＩＭ10或ＤＳＭ-Ⅳ;定量检测量表有Ｈａｍｉｌｔｏｎ’ｓ,ＭＡＤＲＳ,Ｚｕｎｇ’ｓ或ＣＥＳ Ｄ〔4〕。到目前为止还没有ＰＳＤ的特异量表。2 临床表现ＰＳＤ约占中风患者的1 3,在这一群体中,约有75%的患者因种种原因被漏诊,其中临床医生及患者家属对精神疾病的忽视及认知不足是主要原因。中风后一个月内(中风急性期)发病的患者占24%～26%;半年左右发病的患者约占半数,这段时间是合并抑郁的高峰期;中风后2年内为合并抑郁症的高危期。ＰＳＤ临床表现多作者单位:315040 宁波市医疗中心李惠利医院作者简介:忻琪君,女,1972年1月出生,硕士,神经科医师,发表论文2篇样,5%～25%患者表现为忧郁(ｍｅｌａｎ ｃｈｏｌｉａ),75%～95%表现为抑郁(ｄｅ ｐｒｅｓｓｉｏｎ)〔4〕;有些程度较轻,表现为睡眠紊乱、早醒、食欲丧失、体重偏轻、对自身缺乏信心;有些则较严重,主要表现为精神运动迟滞现象及躯体不适。目前认为,中风后抑郁患者不影响认知功能,但与不继发抑郁的中风患者相比更容易损害注意力、学习能力及记忆功能〔5,6〕。中风后抑郁症的严重程度与中风的预后有密切关系〔7〕,如不给予治疗,抑郁症状至少持续7～8月,给患者的康复训练带来困难。症状严重程度与性别、年龄及中风后时间长短无关〔8,9〕。
3 病因及发病机理3.1 病因 中风后抑郁的病因尚不十分清楚。尽管中风后抑郁症与肢体瘫痪、功能丧失有关,但它不能单纯地被认为是肢体失能后的反应〔10〕。过去认为有3种可能:①抑郁症状是脑部病变的直接作用结果;②肢体瘫痪是刺激患者抑郁发生的原因;③上述两种原因兼而有之。但目前大多数学者认为内外因的综合因素导致抑郁症。与中风后抑郁发生的相关因素有:①外在因素:ＰＳＤ的病因是综合因素导致,它与中风前个人因素、社会因素及中风导致的社会、情感、智能障碍、离婚独居及既往有中风史、抑郁症史密切相关,而与年龄、性别、人种、社会阶层无关〔11,12〕。
中风引起的神经功能损害程度与抑郁症的发生有密切关系,ＦＩＭ评分与抑郁量表评分呈反相关〔13〕。②内在因素:脑病变部位与中风后抑郁症的发生有关系,尤其在中风后第一个月内〔6〕。总的来说,左半球病变较右半球病变易引发抑郁症,这与患者是否为左利无关;前脑病变比后脑病变易发生抑郁症〔14〕。抑郁的严重程度与病变离左前脑底部的远近有关,而在右半脑病变则相反〔10〕。3.2 发病机理3.2.1 解剖学水平 导致抑郁症状的脑部解剖位置还不完全清楚。研究认为,与中风后抑郁症产生相关的脑定位损害依次为大脑前动脉支配的前部脑叶、颞叶、大脑中动脉支配的前中部脑叶、枕叶、豆状核外囊、丘脑、脑桥基底部、延髓,而主要的是额叶 颞叶-基底节-脑干腹侧这一环路。而顶叶与桥脑背侧则被认为是与ＰＳＤ无关的区域〔15〕。近来,越来越多的学者认为额叶基底部(无论为哪一侧)的病变与中风后抑郁的关系更为密切〔13〕。然而,中风后抑郁与脑解剖学的关系还有待进一步研究。3.2.2 生物学水平 动物实验表明,脑胺浓度的提高可以影响动物皮层损伤后的恢复程度,这使有些学者把中风后抑郁症的病因研究提