高皮质醇水平通过负反馈抑制了Q'BA的分泌。#;#下丘脑?垂体?甲状腺轴端氏等DEHF发现抑郁发作组甲状腺抗体阳率高于非情感性障碍组（!R\），抑郁发作组总隐性甲状腺功能减退率高于非情感性障碍组。这一结果支持抑郁症患者有相当一部分甲状腺功能不足的假说。ELK&年国外学者C7+)*+0等DE&F研究发现抑郁症BCA对B5A的反应迟钝，此后国内外许多研究进一步支持上述观点DEH8E%F。BCA对B5A的反应迟钝可作为重度抑郁症的生物学标志。#;$下丘脑?垂体?性腺轴5/6)*等DE!F研究发现抑郁症患者黄体生成素=SA>、卵泡刺激素=OCA>、睾酮=B>、雌二醇=G#>等水平相对正常。国内贺氏等D&F研究亦发现更年期抑郁症妇女血浆OCA、SA、G#水平与正常对照组无显著差异。有关抑郁症患者下丘脑?垂体?性腺轴功能障碍有待进一步研究证实。
卒中后抑郁证中医辨治初探
闫咏梅 刘 力
中风后郁证病位在脑,其基本病机是机体气血逆乱。导致脑主神明,司运动,主宰五脏等功能失调。提出其辨证施治可分为四型。强调本病应尽早确诊,及时治疗。
卒中后抑郁症是指脑卒中发生后,临床上除脑卒中固有的各种躯体症状外,尚出现以情绪低落,兴趣减退为主的病症。中医古籍对此病名虽无记载,但就其临床表现,当属中风后郁证的范畴。现有的研究资料已证实,中风后郁证是卒中后的一个客观存在的常见并发症,有其特定的发病机理、病程和转
归[1],其发病率约为22-60%,远高于同龄一般老年人抑郁症的患病率(10%-15%)[2],也高于一般慢性病或骨折的康复期患者,中风患者比同等脑损害的外伤患者更易发生抑郁症。
脑卒中患者由于抑郁、悲观失望对疾病的康复丧失信心,不能积极、主动配合治疗和康复措施实施,甚至拒绝进食,绝望自杀。严重影响卒中患者的预后。现临床上对该病的治疗多选用三环类抗抑郁药及特异性、选择性-羟色胺再摄取抑制剂(如百忧解等),但都存在着一定程度的副作用,不能获得满意的临床疗效。因此,发挥中医优势,积极探索中医药治疗中风后郁证的新方法,有可能成为治疗中风后郁证的一种新趋势,对促进卒中患者的康复和提高生存质量均有重要的现实意义。
1.临床症状多样,病情轻重有别中风后郁证属中风之伴发病证,其临床表现既有中风所致的口僻不遂等神经功能障碍的表现,又有郁证所见的情志障碍,植物神经功能紊乱的症状,前者临床表现就因病情轻重的不同,临床表现不一。一般早期症状较轻,以消极情绪为主,患者表现为悲伤、睡眠障碍,情绪低落,注意力不集中,思虑过多,兴趣下降,失望易激惹等,在临床上常被显著的中风病症所干扰,没有得到及时的诊治。使得病情进一步加重,可见紧张、早醒、体重减轻、食欲下降,思维迟滞,幻觉、甚至绝望和自杀。严重妨碍了中风病治疗和康复,甚至造成恶性后果。另外在临床上对于中风后出现的周期性的各种躯体不适,如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、乏力等,而抑郁情绪不明显者,多是不典型的抑郁症,常随着病情的进展抑郁症状渐趋明显。中风后郁证的轻重程度与中风病的病情轻重程度基本呈正相关系,抑郁症状继中风病的发生而出现,随着中风病症状缓解而有所改善。临证全面、正确的
认识中风后郁证的临床表现,一方面可使中风抑郁证得到应有的诊治,另一方面,也有助于对中风抑郁证病情轻重的估计。应当指出,中风后郁证的确立,除了继中风而出现的抑郁症状外,同时应排除导致抑郁症的其它因素。 2.中风郁证形成,神明失调为要中风之证,病位于脑,与心、肾、肝、脾密切相关,中医理论早就认识到脑是人体的重要器官,具有特定的生理功能,在人体的生命活动中起着重要作用。其一脑主神明,总统诸神。所谓神明,是指人的精神、意识、思维活动,即脑对外界事物的反映。总统诸神意为脑主之神明对五脏分属之神—神、魂、魄、意、志具有统帅作用,成为协调、控制诸脏器,保持机体高度统一、有序的中枢。脑在脏腑中居首位,一切精神、意志、思维、情感、记忆等活动皆受脑的支配。因此,脑主神明功能正常,则精神振奋,意识清楚,思维敏捷,机灵善变,记忆力强,反之则精神萎糜,意识不清,思维异常,反应迟钝,记忆力差,甚则胡言乱语等。其二,脑为髓海,主记忆,司运动。王冰言:“脑为髓之海,真气之所聚”。肾精化髓,充养于脑,使脑具有记忆事物功能,“脑散动觉之气”(《存存斋医话稿》),脑在感知外界刺激之后,进行综合分析,完成躯体运动。正如王惠源在《医学始原》中所言:“脑颅居百体之首,为五官四司所赖,以摄百肢,为运动知觉。”同时,运动正常与否与髓海盈亏有关。“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,目无所见,懈怠安卧”(《灵枢·海论》)。其三,脑为脏腑之核心,“六府之清阳之气,五脏精华之血,皆会于头”。(《医述》引《会心录》)。脑的生理功能以脏腑气血为物质基础,而五脏之腑之正常活动又受脑的主宰。脑与脏腑之间生理上相辅相承,病理上相互影响,五脏六腑的病变,均可累及于脑,从而引起神明异常,运动障碍等病理改变。中风病的发生,基于肝肾不足,气血亏虚。在情志失调、
劳倦过度、饮食所伤、外邪侵袭等诱因作用下,致使肝阳偏亢,肝风内动,风阳煽动,气血上逆于脑;或正气亏虚,血行不畅,气虚血瘀,瘀血阻络,则脑脉瘀阻;心脾俱虚,气血生化不足,清窍失养,或肝肾不足,阳热偏亢,耗伤阴津,精不生髓,脑海亏虚。上述病理改变,终使邪盛脑窍被扰或正虚脑海失养,脑脉痹阻,血溢脉外而发为中风。中风发生,则神明被扰,精神、意识、思维活动异常,出现精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,志意不定,悲忧善哭,喜怒无常,失眠健忘等郁证的症状。脑司运动功能失常则见?僻不遂之中风特征。脑失主宰,脏腑功能失常,则气机逆乱,随之产生诸多病理因素。综上分析表明,中风后郁症的形成,以中风病的诸多病理改变为基础,尤其是人体气血逆乱,是脑主神明,司运动,主宰脏腑等功能失常的外在表现。该病的病机与中风既相关相承,又具有其独特的病理改变,为该病的辨证论治提供了科学依据。
3.辨证提纲挚领,并病合方兼治中风后郁证其临床表现复杂多样,病变涉及脏腑较多,且易受患者自身因素影响,辨证有一定难度。临证时应善于掌握其病变规律,抓住先病于气,后伤及于血,以脑脏病变为中心,兼可涉及他脏,先虚后实,虚实相兼;邪实为阳热内盛,正虚为气阴不足特点。提纲挚领,执简驭繁,辨证施治,其临床常见证型有以下四型。
3.1风痰阻络,肝郁气滞 主要症状:半身不隧,口角歪斜,舌强言蹇,肢体麻木或手足拘挛,头晕目眩,精神抑郁,胸胁作胀,善太息,舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑。治法:化痰祛风,疏肝解郁。方药:顺气导痰汤合柴胡疏肝散化裁。方中半夏、陈皮、胆星、茯苓利气化痰,柴胡、木香、香附、菖蒲、郁金理气解郁开窍,远志宁心安神,甘草、白芍调和营卫,川芎活血化瘀,祛血中之风。
3.2肝阳兼亢,郁火内蕴主要症状:半身不遂,舌强言蹇或不语,口角歪斜,眩晕,
头痛,面红、目赤,心烦、少寐,口苦咽干,便秘尿赤,舌质红,苔黄或黄燥,脉弦有力。治法:平肝潜阳,清肝解郁。方药:天麻钩藤汤合丹栀逍遥散化裁,方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳,黄芩、山栀、丹皮清肝泻火,柴胡、薄荷疏肝解郁,夜交藤、茯神养心安神,牛膝、桑寄生滋补肝肾,另加牡蛎、龙骨重镇潜阳,安神定志。
3.3气虚血瘀,心脾双损主要症状:半身不遂,口舌歪斜,语言蹇涩或不语,偏身麻木,面色淡白,气短乏力,心悸自汗,手足肿胀,情感衰退,反应迟钝,不寐健忘,善悲欲哭,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细涩或细弦。治法:补益心脾,益气活血。方药:补阳还五汤合养心汤化裁。方中黄芪、党参健脾益气,归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血养心,地龙活血通络,酸枣仁、远志、菖蒲、合欢皮宁心解郁。
3.4肝肾不足,忧郁伤神。主要症状:偏身麻木,心烦失眠,眩晕耳鸣、手足挛急或蠕动,神志恍惚,心胸烦闷,多梦易醒,悲忧善哭,舌红或暗淡,苔少或花剥,脉象细数或弦细数。治法:育阴熄风,养心安神。方药:大宝风珠加味。方中生地、阿胶滋阴熄风,生地、麦冬、白芍养阴柔肝,龟板、鳖甲育阴潜阳,牡蛎安神定志,五味子、麻仁养阴润燥,加银杏叶活血解郁,柴胡理气疏肝,茯神、酸枣仁、大枣养心安神。“郁证虽多,皆因气不周流”,(《证治汇补郁证》)。治疗“若因七情而得之者,当调气,不当治风;外因六淫而得之者,亦当先调气”(《济生方·中风论治》)。“先当开郁顺气,其病自愈”(《赤水玄珠,郁门·郁》)。中风后郁证的治疗,在辨证施治的原则指导下,应重视配合疏肝活血解郁(柴胡、郁金、香附、银杏叶),清肝泄热解郁(丹皮,山栀)及宁心、安神之法,临床即可取得理想的疗效。4.强化认知理念,临证综合治疗目前在综合性医院中,
以躯体疾病为主诉的抑郁症患者,大多数未能获得及时诊断和治疗[3]。中风后郁证可发生在中风病的任何阶段,对该病的及早发现,及时干预,均有利于提高中风病及中风后郁证的疗效。但在疾病早期,抑郁症状较轻时,临床工作者常将该病误作患者对中风这一严重致残疾病的“自然反应”而遗误诊治。因此我们要注意强化对该病的认知理念,对于中风后郁证的早期表现,予以足够的重视。尽管医学界对中风后郁证的认识尚不明确,但有些学者从宏观角度上提出对于该病的研究应摆脱单纯的生物模式,将其置入医学、心理学、社会学三维结构中去认识[2]。这就提示我们对于中风后郁证的治疗,应采用药物和其他疗法相结合的综合治疗方案。药物治疗应重视中草药的开发研究,同时配合正确的心理治疗,使患者能够“移情易性”,唤起患者的积极情绪,顺利完成康复训练计划,打断肢体运动障碍与情绪抑郁之间的恶性循环,增强治愈疾病的信心。有报道针灸治疗该病也取得满意疗效[4],可见多种治疗手段并用,是研究该病治疗的必然趋势。以上仅是我们对中风后郁证的一些粗浅认识,观点尚不成熟,仅为促进该病研究的不断深入而抛砖引玉。欠妥之处,期望指正。参考文献[1]冯蓓蕾等.卒中后抑郁证研究现状,国外医学脑血管疾病分册,1999;7(1):14～15[2]孟家眉等.脑卒中后的抑郁症,国外医学内科分册,1990;17(3):121～124[3]张震.躯体疾病背景下的抑郁.中国心理卫生杂志。1993;7(4):167[4]刘志顺等.调理髓海法治疗中风后抑郁症30例临床观察.中国针灸,1997;9:543～54405陕西中医学院学报 2000年第23卷第5期