高到生物学水平。1987年Ｒｏｓｓ〔16〕从神经递质功能方面重新解释了情感障碍的可能发病机理,他认为临床上这些非主观意志所能控制的症状主要由大脑颞叶边缘系统及前脑基底部通过间脑导水管周围的灰质-松果体缰-生物胺-下运动系统组成。颞叶边缘系统的运动区域下行通路以去甲肾上腺素和5-ＨＴ为神经递质。5-ＨＴ和 或去甲肾上腺素一种或数种神经递质(生物胺)出现了神经生化上的失衡或功能缺陷,即可导致传递功能受损,从而引起抑郁症状。这个生物胺理论被认为是抑郁症的起因。最近,Ｓｅｖｉｎｃｏｋ通过检测ｐｒｏｌａｃｔｉｎ,提示5-ＨＴ紊乱可以导致中风后抑郁,但与抑郁的严重程度、·
39·现代实用医学 2002年2月第14卷第2期 左还是右半球损害无关〔8〕。有资料揭示,在自杀或抑郁病人的大脑中5-ＨＴ及其代谢产物水平较低,抑郁病人的脑脊液中5-ＨＴ的浓度也较正常人低。此外,中风后不同时期发生抑郁症的机理各不相同。最初几个月中起主要作用的是脑内神经递质的减少,随后是递质紊乱带来的一系列脑功能障碍,故药物治疗应注重早期〔4〕。 4 中风后抑郁症的治疗
4.1 非药物治疗 方法很多,如家庭支持、教育、心理分析、心理治疗、ＥＣＴ(用电流诱发病人痉挛发作)、小组治疗及行为治疗、运动治疗、艺术治疗、音乐治疗、维生素治疗等。4.2 药物治疗 抗抑郁药物分三大类:单胺氧化酶抑制剂(ＭＡＯＩ),三环类药,新抗抑郁药。这3类药物都是通过升高生物胺(5-ＨＴ与去甲肾上腺素等)水平而起作用的,只是作用方式不同而已。治疗中风后抑郁症的药物主要是三环类与新抗抑郁药ＳＳＲＩ类(高选择性的5-ＨＴ摄取抑制剂)。4.2.1 三环类药物 通过阻断或抑制神经递质的再
摄取,增加突触间神经递质的浓度而起作用。因其所阻断的神经递质较广泛,故可以按其所影响的生物胺类型、镇静作用、抗胆碱作用、心血管作用而予以分类。它起效快,疗效显著,且比较安全,是抑郁症首次治疗的首选药物。常见的副作用有:心血管反应(体位性低血压、心脏传导阻滞等),抗胆碱能作用(口干、便秘、出汗等),中枢抑制作用(镇静或困倦)。此类药物包括:阿米替林、去甲丙咪嗪、多虑平、丙咪嗪、去甲替林、普罗替林、三甲丙咪嗪。三环类药物适用于中风后抑郁症,但患者耐受性差,心脏病人及老年人应慎用。4.2.2 ＭＡＯＩ类 是最早用于治疗抑郁症的药物,作用机理尚不完全清楚,可能是通过阻止脑内神经递质ＮＥ和5-ＨＴ的降解,提高脑内生物胺水平而起作用。由于此类药物可与某些食物及药物相互作用,形成危及生命的高血压危象,目前已不再广泛应用。但它们对某些类型的抑郁症仍然有效,如对三环类药物无效者,可对ＭＡＯＩ反应良好,目前此类药物多用于治疗难治性抑郁。其副作用有:抗胆碱能作用,神经系统作用,急性中毒反应和体重增加。此类药物包括:闷可乐、苯已肼,苯丙胺。最新理论认为,三环类药与ＭＡＯＩ可能通过减少突触前去甲肾上腺素受体数目起作用,这将升高突触后去甲肾上腺素(ＮＥ)活性。这种作用在用药2周后才发现,因此有可能解释为什么抗抑郁剂要过一段时间才起效;而抗抑郁剂的其他作用,如阻断再摄取、抑制酶降解在几天或数小时后即可出现。
4.2.3 新抗抑郁剂 包括以下几种:①氧哌氧卓:主要作用是抑制去甲肾上腺素的再摄取,起效较三环类药物快,有中度的镇静及抗胆碱能作用,因其有抗精神病药物作用,故长期应用可出现锥体外系副作用,如类帕金森氏病、肌强直、流涎、步态不稳,甚至出现迟发性运动障碍。这类药ＰＳＤ不适用。
②丁胺苯丙酮:美国、加拿大的研究显示,其抗抑郁作用与三环类的阿米替林相同,具有弱而特异的多巴胺再摄取抑制作用,作用机制仍不清楚。早期研究显示,该药的抗胆碱能、镇静和对心脏的作用都较低。国内少用。③麦普替林:是一种四环类抗抑郁药,作用机理不清楚,可能与抑制神经元末端去甲肾上腺素的再摄取有关。抗胆碱能作用轻,镇静作用中等,治疗抑郁的效果与老的三环类药物相同。④三唑酮:主要作用于5-ＨＴ系统,阻断5-ＨＴ2受体而非抑制5-ＨＴ的再摄取,但使神经递质增加则是相同的。该药抗胆碱能作用弱,但镇静作用强,并易导致体位性低血压,起效时间与三环类药物接近或略快。因镇静作用强,所以经常在晚间一次给药。三唑酮对伴有激越、焦虑、失眠的抑郁症病人尤其有效。⑤ＳＳＲＩ:是一种高特异性高选择性的5-ＨＴ进入突触神经细胞的抑制剂,对其他神经递质或受体位点无影响。抑制5-ＨＴ再摄取会增加脑内关键突触部位的活性5-ＨＴ量。ＳＳＲＩ与三环类的差异在于副作用少,尤其对心血管的副作用极少,故比三环类药物更适合于老年人。同样,抗胆碱能作用、中枢抑制作用也明显弱于三环类药物,故比较适用于中风后抑郁症患者〔17〕。药物在血清中的半衰期较长,平均2～9天,所以达到稳态血清浓度需要2～4周,如果治疗期间更改药物剂量,新的稳态血清浓度亦需几周后才能达到,故偶尔漏服药物不会对治疗效应产生影响。此类药物包括氟西丁、帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。氟西丁能加快偏瘫病人的康复治疗过程,而麦普替林则延迟,且上述效果与药物治疗抑郁症状的效果无关。长期使用氟西丁可促进递质的功能,因而可能通过改善神经运动功能来促进脑损伤后的功能恢复。5-ＨＴ2可促进突触的形成,促进5-ＨＴ能突触的传递功能,促进脊髓运动神经元的功能。长期应用
氟西丁通过上调5-ＨＴ2受体功能以提高运动功能,故氟西丁配合康复治疗比单独使用康复治疗效果好。此外,ＳＳ ＲＩ类治疗中风后抑郁不仅对神经缺损、肢体功能有利,对认知功能也有明显促进作用。参考文献:[1] 现代实用医学 2002年2月第14卷第2期 中国临床康复2002.3.6卷5期707
抑郁症的神经生物学研究进展陈云，曾玉卿
抑郁症的生化病理机制研究，认为&?羟色胺=&@AB>能低下作为抑郁症神经生物学标志。随着神经生物学领域中神经肽研究的兴起，肽类神经递质———生长抑素成为抑郁症发病机制研究的新热点。神经内分泌研究一致公认：抑郁症神经内分泌改变是下丘脑?垂体?肾上腺轴功能亢进；下丘脑?垂体?甲状腺轴研究认为促甲状腺激激素=BCA>对促甲状腺激素释放激素=B5A>的反应迟钝可作为重度抑郁症的生物学标志；有关抑郁症患者下丘脑?垂体?性腺轴功能障碍有待进一步研究证实。
由于现代社会生活节奏的紧张和强烈的竞争压力，抑郁症已成为危害人类健康的常见病。有关抑郁症的基础到临床的研究已成为当前心身医学界研究的热门课题DE?#F，并取得了不少成果。本文就这方面的研究进展作一综述。E神经介质研究E;E去甲肾上腺素（ 但也有一些研究发现抑郁症患者血浆