束带等保护性器具，防止患者坠床，在患者床头牌上插上 “防坠床”标识，并作好交班。
二、睡眠中翻身幅度较大或身材高大的患者，睡觉时应拉起护拦。 三、对于活动不便的患者，床铺不宜太软，软床不宜翻身和移动体位，并使用护栏。
四、对没有护栏设施的病床，可使用活动护栏妥善固定于病床上，保护患者。 五、家属不应睡在病床上，以保证患者睡眠舒适，防止坠床。
HL—015：患者跌倒/坠床风险评估与报告制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、对高风险人群如有跌倒病史，体位性低血压，肢体障碍，视力障碍，使用高危药物（主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等）的住院患者或入院患者，应进行跌倒/坠床风险评估。①评估频次：总评分1-4分为低度危险，每周评估一次；5-9分为中度危险，每3天评估1次；≧10分为高度危险（医生要开陪护医嘱，每天进行评估）；危重、手术当天、手术后三天内的患者每天进行评估；患者病情发生变化时随时评估。经评估存在危险因素应挂警示标识。②首次风险评估:由责任护士在患者入院当班完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。
二、在患者入院时必须告知患者和家属跌倒/坠床的风险，签订告知书，并根据评估结果采取相应的防范措施。
三、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知经管医生或值班医生。 四、医生赶到现场后，护士应向医生说明事情经过，并协助医生对患者进行救治及伤情判断。
五、如病情许可，护士和医生可将患者移至病床或推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和体检。
六、当班护士立即通知患者家属，告知患者跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施等，并向家属作好解释和宣教工作。
七、患者跌倒或坠床的经过、伤情与处理或抢救经过，应在护理记录及病程记录中记录。
八、如患方不能认同院方的伤情判断结果，应报告纠纷办公室。
九、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织讨论，分析原因
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并提出改进意见和方案。
十、报告流程：
发现患者跌倒/坠床→当班护士在1小时内报告护士长或当班责任组长→护士长或当班责任组长接到报告后1小时内报告科主任及护理部→护士长在24小时内使用信息平台报告上报护理部→病区在24小时内召开分析讨论会议→护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。
HL—016：患者压疮防范管理制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、建立患者压疮防范护理程序与工作流程。
二、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。
三、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。
四、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。
五、注意观察发生压疮的高危人群，如：昏迷、瘫痪者；老年人；肥胖者；身体瘦弱、营养不良者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静剂的患者。
六、掌握压疮好发部位。如仰卧位时：好发于枕部、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶尾部；侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处；俯卧位时：好发于面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处；坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
六、避免局部组织长期受压。每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次，必要时建立翻身卡。
七、避免摩擦力和剪切力的作用。防止患者身体滑动，搬动患者时切忌拖、拉、拽，忌使用破损搪瓷便盆，使用便盆注意保护皮肤。
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八、避免局部潮湿等不良刺激；促进局部血液循环，改善机体营养状况；鼓励患者活动。
HL—017：患者压疮风险评估与报告制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、压疮风险评估：新入院患者应在6小时内完成初次评估，将评估结果记录在《患者入院护理评估单》上，并根据Braden评分结果确定后续措施；若评分≤18分应采取预防压疮的措施并在床头挂“防止压疮”标识，填写压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮风险告知书，定时进行评分（评分在15-18分每2周评估一次；评分在13-14分每1周评估一次；评分在10-12分每3天评估一次；评分在9分以下每天评估一次）；评分≤10分还需在床头挂“压疮高危”标识。
二、对院外发生的压疮或住院期间发生的压疮，启动压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）、压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）和压疮风险告知书，并采取积极的治疗措施。
三、报告制度和程序：
（一）评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，轻度风险报告责任组长；评估≤12分必须报告护士长。
（二）住院期间发生或院外带入压疮，须报告护士长，24小时内在医院综合查询平台上进行网报。
四、会诊制度：对护理效果不明显或Ⅲ期（含Ⅲ期）以上压疮、疑难病例、住院期间发生的压疮需填写护理会诊申请单上报压疮小组，压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。
五、压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在科内压疮小组的指导下处理，Ⅲ期压疮或疑难病例由医院压疮小组进行会诊讨论，确定护理措施，科室按照压疮小组确定的护理措施实施护理。
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六、患者转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。转入科室需重新进行压疮危险度评估和在医院综合查询平台上进行压疮高风险上报。
七、患者出院或死亡后，压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）和压疮防治监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）和压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）及时归入病历保存。压疮转归在医院综合查询平台上填报。
八、难免压疮，实行三级申报。
（一）难免压疮的定义：患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。
（二）申报条件：住院期间发生压疮并有以下情形者，强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定（需使用血管活性药物维持血压或心率者、使用呼吸机患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身，大小便失禁，重度营养不良、极度消瘦可申报难免压疮。
（三）申报程序：科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报表》发至医院资源管理平台上的压疮上报平台，压疮小组进行会诊。
（四）跟踪处理：对压疮小组确认为难免压疮和可避免压疮的病例，护士长应根据压疮小组提出的建议制订护理措施，并组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪，观察效果，进行评估，及时纠正、调整护理措施。
HL—018：压疮诊疗与护理规范
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：
1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
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3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断：
（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下： 1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 （二）局部治疗： 1．Ⅰ期压疮处理原则：
Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。
2．Ⅱ期压疮的处理原则：
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