Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖；有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。
3．Ⅲ期压疮的处理原则：
Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。
4．Ⅳ期压疮的处理原则：
Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。
5．Ⅲ—Ⅳ期压疮处理具体方法： 有针对性地选择各种治疗护理措施
黑色期：干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或＞4层油纱布+3M透明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。
黄色期：水胶体或藻酸盐（优赛）+高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。
红色期：水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。 窦道（潜行）：生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）；渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料）；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入，促进创面愈合。
特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。
五、护理规范
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1．对患者进行全面评估（原发病、全身情况、局部情况、营养情况、心理、认知等）。
2．床边标记，严格交接班。
3．使用减压床垫（海绵垫、气垫床），保护敷料；避免剪切力、摩擦力；避免拿捏、按摩骨隆突部位。
4．保持正确的体位：必要时建立翻身卡，增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。协助正确翻身及摆放体位。
5．保持患者皮肤及床单元清洁干燥，避免局部皮肤潮湿等刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑。
6．对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水擦洗干净，避免使用过热水及有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
7．根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。
8.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。
9.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身多活动，促进血液循环，对患者及家属进行防压疮教育。
10.健康教育：向患者及家属讲解压疮发生原因、临床表现、后果及其进展、治疗护理的要点，使之能重视、参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。
11.护士长定期检查护士对住院患者压疮评估及预防措施的落实情况。
HL—019：管道管理制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、建立患者管道评估与管道脱落后报告流程。
二、所有管道均要有标识（输氧管和输液管除外），标明管道的名称和置管
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时间，并在床头牌上插上“防管道脱落”的警示标识。
三、熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量。 四、对患者及家属做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事项及保护方法，取得患者的配合，预防非计划性拔管的发生。
五、妥善固定各导管，防止脱落。
六、加强巡视，患者翻身、排便、下床、搬移时应防止引流管脱出。管道过长的导管应注意有无扭曲缠绕现象，妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。
七、烦躁不安、不合作的患者，应使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。
八、引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。
HL—020：管道评估与脱落报告处理制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、管道评估：按照导管评估监控要求执行。评分≥10分有发生导管滑脱危险，评估者要报告护士长，护士长要到床边评估，并签名。评估频次：I类导管每天评估，其他导管评分≥10分每3天评估，并挂上警示牌；评分﹤10分停止评估。
二、熟练掌握导管脱落的紧急处理预案。当发生管道滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
三、管道脱落报告处理流程：发生管道脱落 → 立即报告医生、护士长 → 由医生确认处理方法并进行处理（普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入） → 遵医嘱采取相应措施 → 安抚患者及家属 → 观察病情 → 做好交接班及记录 → 科室讨论分析 → 按不良事件上报护理部。
HL—021：患者病情评估制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
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一、患者入院后6小时内完成初次评估并记录。
二、病危患者至少每班评估一次；病重患者至少每天评估一次。 三、手术患者术前和术后必须及时评估。
四、患者出现病情变化时必须及时评估。
HL—022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、危重患者病情随时会发生变化，风险评估的目的是通过评估发现显性的或潜在的变化风险，及时采取或提前做好处理措施，挽救患者的生命。
二、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：生命体征、出入量、意识、瞳孔、压疮风险、坠床跌倒风险、管道脱落风险、心理、营养、自理能力、家庭支持、教育要求。
三、责任护士应根据患者的病情密切观察病情变化，发现变化及时报告经管医生或值班医生，并作好记录与床边交接。
四、患者病情加重时再评估应报告护士长，护士长参加评估并指导落实护理措施。
五、病危患者每班评估一次，病重患者每天评估一次。
六、对危重患者应做好预防压疮、坠床、跌倒、管道脱落等发生，并按相关的护理措施执行。
HL—023：围手术期护理评估制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、术前评估：包括意识、术前准备、皮肤、管道、带入物品和药品、手术风险评估执行情况、腕带执行情况、切口标识情况等。
二、术中评估：包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。
三、术后评估：包括意识、生命体征、静脉通道、各种管道、皮肤、带出物、
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术中出血、术中尿量、术中余血、特殊用药等。
四、择期手术患者术前评估由病区责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成（急诊抢救手术除外）。手术室责任护士（巡回护士）负责入手术室和手术后的评估。
五、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。
HL—024：围手术期护理管理制度
生效日期：2014年8月20日 修订日期: 2015年8月26日
一、手术前管理
1．护理人员应向患者作入院宣教，全面了解患者的身体、心理、社会等情况。
2．护士必须通过良好的语言交流，按患者的个体差异进行健康教育。 3．术前做好常规准备工作（皮肤、血交叉、药敏实验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。
二、手术中管理
1．洗手、巡回护理人员应按规定手术时间提前到达，做好灭菌准备。 2．巡回护士应坚守工作岗位，物品准备齐全。
3．护士应掌握“十四查”内容：科室、姓名、性别、年龄、床号、术前备皮、术前用药、术前禁食、血型、药物过敏试验结果、术前诊断、手术名称、手术部位、切口标识。
4．术后患者应由巡回护士送回病房，并与病区护士交接清楚。
5．洗手护士配合手术应迅速、准确，并严格执行无菌操作，与巡回护士查对术中所有器械和用物，并及时准确记录。
6．标本浸泡符合要求，标签清楚，严格按照标本送检流程执行。 7．及时准确记录手术护理记录单和围手术期患者评估与交接记录单，字迹清晰。
三、术后管理
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